산정특례란, 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀 질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해 주는 건강보험 제도입니다. 산정특례를 받은 환자가 개인 보험을 가지고 있으면 개인보험에서도 해택을 받을 수 있습니다. 환자가 부담한 금액은 실비보험 처리가 가능하고, 수술비, 진단비도 전부 받을 수 있습니다.
산정특례란
산정특례란,진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀 질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해 주는 건강보험의 제도입니다.
산정특례제도에 대한 근거법 조항은 다음과 같습니다.
-국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
-국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 일부부담) 제1항 별표2
-본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)
산정특례는 대상 질환에 따라서 본인 부담금이 다르고, 적용받는 기간도 전부 다 다릅니다. 적용기간과 본인부담금의 적용 비율을 다음과 같습니다.
- 중증질환자 산정특례 대상 (외래 또는 입원지료시 요양급여비용 총액의 100분의 5 본인일부부담)
-뇌혈관질환
-심장질환
-중증화상
-암 - 희귀 질환자 산정특례 대상 ( 외래 또는 입원 시 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인일부부담)
-희귀 질환&극 희귀 질환&기타 염색체이상질환 - 중증난치질환 산정특례 대상 (외래 또는 입원진료 시 요양급여 비용 총액의 100분의 10을 본인일부부담)
- 중증치매 산정특례 대상 ( 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담)
-V800: 등록일로부터 5년
-V810: 등록일로부터 연 60일 , 요건충족 시 60일 추가 인정가능
- 결핵 산정특례 대상(결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵치료가 진행 중인 자가 행결핵제 내성 U843 및 결핵 A15~A19 상병으로 확진받아 공단에 산정특례로 등록한 자에 대해 결핵치료를 받은 당일 외래 진료 또는 입원진료에 대해 적용하며 본인부담액은 식대 일부 이외 없음)
- 잠복결핵감염 산정특례 대상 (결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의 2에 따라 산정특례 대상으로 등록한자 이면서 등록일로부터 1년
산정특례 적용 가능 기간은 다음과 같습니다.
-암, 희귀 질환, 중증난치질환으로 확진된 날부터 30일 이내 공단에 등록신청한 경우 확진일로 부터 5년
-중증화상환자는 확진일로부터 1년
-결핵 2015.1.1부터 A15~A19는 2년 (다제내성결핵은 5년) 2016.7.1 이후 본인부담면제 결핵적용기간은 산정특례 적용시작일부터 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지
-잠복결핵은 2021.7.1부터 확진일로부터 1년
-중증치매는 확진일로부터 5년
산정특례 혜택 범위 & 신청방법 및 재등록, 유무확인
산정특례 혜택 범위
-외래 또는 입원진료(DRG, CT, MRI, PET 사용) 약국포함
<선별급여, 전액본인부담, 비급여 금액 제외>
산정특례 등록신청 방법
- 의사가 암, 희귀 질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우 병원 내 비치된 '건강보험산정특례 등록 신청서'를 작성하여 건강보험공단에 등록신청
산정특례 대상 유무 확인
산정특례 자격에 관해서는 모든 요양기관에서 공유하고 있습니다. 그러나 암을 제외한 희귀, 중증난치 등의 질환등에 대해서는 개인정보보호법에 의해 보호되고 있습니다.
그리하여 환자 본인은 산정특례 등록 신청서에 등록여부에 대해 동의하고 사인할 때 정확한 상병명과 V코드를 알아두고 있는 것이 중요합니다.
진료 보는 의사 및 요양기관에서는 개인이 알지 못하면 알 수 있는 방법이 없습니다. 이미 등록된 상황이라면 건강보험공단에 관련 필요 서류를 지참한 후 조회할 수 있는 방법이 있습니다. 건강보험 지사에 방문하여 문의하는 자세한 방법은 건강보험공단 고객센터(1577-1000, 발신자부담)에 문의하면 해결할 수 있습니다.
산정특례의 적용
- 병원방문 목적이 산정특례 질환의 치료인 경우
: 산정특례 적용받을 수 있습니다.
병원방문 목적이 산정특례 질환은 아니었으나 특례 상병을 진료하며 같은 날, 같은 의사에게 동시에 다른 질병까지 진료하였다면 보건복지부 행정해석(보험급여과-3680호, 2005.8.26)에 의해 산정특례 적용 가능합니다.
-병원방문 목적이 산정특례와 전혀 상관없는 경우
예) 직장암의 산정특례 등록된 암환자가 발목염좌 치료를 위해 병원에 방문하는 경우
:산정특례 적용받을 수 없습니다.
산정특례 재등록
- 암 : 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거 소멸을 목적으로 수술, 방사선 호르몬 등 항암 치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청가능
-희귀 질환, 중증난치질환 : 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당질환으로 계속 치료 중인 경우이며 해당질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료예정일 3개월 전부터 신청가능
<등록신청 방법, 적용범위:최초 신청과 동일>
산정특례 질환 보험 적용 여부
- 산정특례 질환 실비보험 받을 수 있나요?
네. 받을 수 있습니다. 산정특례를 받는 질병을 진단받고 산정특례를 받으면, 환자 부담금은 크게 낮아집니다. 하지만 완전히 0이 되는 건 아닙니다. 일부는 환자가 부담합니다. 이 금액을 실비보험에 청구하면 실비보험을 받을 수 있습니다. 실비보험은 계약시점(가입일)에 따라서 보상하는 한도가 전부 다릅니다. 가지고 계신 실비보험의 계약일자를 확인하시고, 아래 링크를 통해서 보상비율을 확인해 보세요. 실비보험은 가입시점에 따라서 1~4세대까지 있습니다. 그리고 세대마다 보상하는 한도와 비율이 전부 다릅니다.
계약 시기에 따른 실비보험 보상내용
실비보험은 계약 시기에 따라 보상하는 한도가 다 다릅니다. 1~4세대 까지 보상내용이 다르고 면부책 내용도 다릅니다. 1세대(표준화 이전실비), 2세대(09년10~17년03월), 3세대(2017년04월~21년06월), 4
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- 산정특례 질환 수술비 받을 수 있나요?
네. 받을 수 있습니다. 해당되는 수술비는 전부 받을 수 있습니다.(질병수술비, 1-5종수술비, N 번대 질병수술 등등) 가장 많이 궁금해하시고, 가장 많이 걸리는 암을 기준으로 설명드리겠습니다.
산정특례는 급여항목에 대해서 의료비를 지원하는 제도입니다. 비급여는 보상하지 않습니다. 대표적으로 암 수술에서 건강보험의 적용이 가능한 급여수술(관혈 수술)이 있고, 비급여 수술(비관혈 수술) 다빈치 로봇수술이 있습니다. 로봇수술비용은 비급여 수술이기 때문에 산정특례를 적용받을 수 없습니다. 하지만 개인 실비보험은 적용 받을 수 있습니다. 산정특례 질환 및 수술, 진단, 실비 등 자세한 내용 및 보험금 청구와 가족보험 가입이 필요하시면 아래 링크로 연락 주세요.
- 산정특례 진단비 받을 수 있나요?
네. 받을 수 있습니다. 오래된 보험에는 없지만 요즘 나오는 보험에는 산정특례 진단비가 있습니다. 이 진단비의 경우 건강보험에서 산정특례를 적용받았다는 걸 입증하는 서류를 개인보험사에 제출하면 받을 수 있는 진단비입니다. 근데 이건 암,뇌, 심장에서는 크게 중요하지 않습니다. 암은 진단을 받으면 수술과 무관하게 산정특례를 적용받을 수 있지만 뇌,심장 질환의 경우 해당질병코드를 진단 받고, 특정 수술코드를 동반한 수술을 받아야지 산정특례를 적용 받을 수 있습니다. 이걸 다시 설명드리면 뇌혈관 코드 중 비파열 동맥류 I67.1 코드를 진단받아도 코일색전술, 클립결찰술을 받지 않았다면 산정특례 대상이 아닙니다. 수술을 받아야지 대상이 됩니다. 그래서 기승전 수술비를 잘 준비해야 합니다.
산정특례 Q&A
- Q. 심혈관(협심증, 허혈성심장질환), 뇌혈관질환(I67.1 비파열 동맥류) 이미 진단을 받았습니다. 나중에 수술을 할 수 있다고 하는데 이때 산정특례를 적용받을 수 있나요? 개인보험을 가입하면 수술비를 받을 수 있나요?
A. 아직 수술을 받지 않았다면 산정특례 대상은 아닙니다. 하지만 수술, 시술을 받게 된다면 산정특례를 적용받아 환자가 부담하는 금액은 수술한 정도에 비해서 낮은 금액이 나오실 겁니다. 그 금액도 실비보험이 가능합니다.
개인보험을 준비한다면 수술비를 받을 수 있습니다. 요즘은 유병자 보험이 너무 잘 나와서 계약 전 알릴의무에 해당이 없게 3개월 정도 지나서 가입을 하시면 맞춤으로 담보를 준비할 수 있습니다. 자세한 내용은 아래 링크에 있습니다.
유병자 보험 수술비 기왕력도 받을 수 있나요?
유병자 보험은 일반보험과 비교해서 물어보는 내용(계약 전 알릴 의무)이 간단합니다. 그리고 보험의 구성은 일반보험과 크게 다르지 않습니다. 유병자 보험에 진단비는 일반보험과 기준이 동
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유병자 건강보험 보상 가능한가요?
건강보험에는 크게 2가지의 보험이 있습니다. 건강한 사람들이 가입하는 일반보험, 약을 복용하고 이전에 병력이 있었던 사람들이 가입하는 유병자 보험입니다. 유병자 건강보험과 일반보험의
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- Q. 개인보험에서 산정특례 진단비를 넣어야 하나요? 장점과 단점은 뭔가요?
A. 산정특례 진단비는 아직 비갱신이 없습니다. 갱신형도 괜찮다면 또 암진단비,뇌, 심장 질환 외 중증질환이 걱정된다면 넣으시는걸 추천드립니다. 장점은 암에서 크게 있습니다. 보험사에서 말하는 유사암(갑상선암,경계성종양,기타피부암,제자리암)전부 산정특례 대상입니다. 그래서 유사암을 진단받아도 산정특례진단비를 받을 수 있습니다. 단점은 뇌,심장 질환에서 수술을 해야지 받을 수 있다는 부분입니다. 근데 이건 비갱신 수술비 담보를 잘 준비하면 충분히 합리적으로 커버가 가능하다는 부분이 있습니다. 완벽한 보험은 없지만 완벽에 가장 가깝게 만들 수 있습니다.
- Q. 산정특례를 등록하려면 따로 건강보험 공단을 방문해야 하나요?
A. 병원에서 서류를 만들고 보통 자동으로 접수해 줍니다. 따로 필요한 경우 병원에서 안내를 받으시면 됩니다. 이 글을 읽어보셨다는 건 본인 또는 가까운 사람이 산정특례에 대상이 된 거라 생각됩니다. 보험을 많이 가입하고 많이 납입해야 한다고 생각하지 않습니다. 하지만 꼭 필요한 건 있으면 좋다고 생각합니다. 보험이 있다면 놓치는 보험금 없이 보험금 청구 잘하시고, 건강하세요^^
산정특례 적용 후 개인 보험금 청구 필요서류
산정특례 적용후 개인 보험금 청구필요서류입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다.
- 진단서(진단코드, 환자상태, 수술명, 입퇴원 날짜 들어가게)
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 해당보험사 보험금 청구서류
- 신분증 사본
- 의무기록사본 전체(병원 2번 가는 걸 방지하기 위함)
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