카티 치료제 실비,진단비,산정특례 받을 수 있나요?

카티 치료제는 비호지킨림프종 환자에게 사용하는 표적항암제입니다. 표적항암제 이름은 킴리아주(티사젠렉류 셀)입니다. 개인보험의 카티 치료제 담보가 있다면 진단비를 받을 수 있고, 표적항암제 담보가 있다면 중복으로 받을 수 있습니다. 비호지킨림프종도 산정특례를 받을 수 있지만 카티는 급여조건이 다릅니다.

카티 치료제 썸네일

 

카티 치료제란

카티 치료제란,환자 본인의 혈액에서 T세포를 분리하고 체외에서 유전자 도입(변형)을 통해 제조 및 증폭된 키메라항원수용체 T세포(CAR-T(카티) 세포)를 환자의 몸에 주입함으로써 암세포의 표면항원을 특이적으로 인지해 암세포를 공격하여 사멸시키는 치료제를 말합니다.

카티치료제는 인체의 면역세포가 암세포를 쉽게 찾을 수 있도록 면역세포에 일종의 암세포 위치추적 장치를 심어주는 방식의 치료제로 체내의 면역 T세포를 채집하여 체외로 추출한 후 항체 바이러스 벡터를 활용하여 암세포에 반응하는 특이
적인 키메라항원수용체(CAR, Chimeric antigen receptor)를 발현시킨 뒤 다시 체내에 주입하여 면역세포가 암세포를 인식하고 공격하여 암세포의 성장 및 확산을 억제하는 방식의 항암제를 말합니다.

림프종은 림프조직 세포가 악성으로 전환되어 과다증식하며 생기는 종양을 말하며, 악성림프종에는 호지킨림프종과 비호지킨림프종이 있습니다. 비호지킨림프종은 특징적 소견을 가지는 호지킨림프종을 제외한 나머지 악성림프종을 모두 포함합니다.

 

카티 치료제 건강보험 급여기준

카티 치료는 비호지킨림프종(Non-Hodgkin's Lymphoma)에 사용하는 항암제입니다.

카티 치료제를 투여하는 대상은 "두 가지 이상의 전신 치료 후 재발성 또는 불응성인 성인의 미만성 거대 B세포 림프종(Diffuse Large B-cell Lymphoma)"로 표적항암제 투여단계 3차 이상 일 때 적용됩니다.

CAR-T 세포치료제(tisagenlecleucel)는 예상치 못한 부작용 발생 등의 긴급 상황에 대응 가능한 의료기관에서 항암치료요법에 대한 지식과 경험이 충분한 의사에 의해 투여되어야 하며, 요양급여 실시 현황 등에 관한 자료를 건강보험심사평가원장에게 제출하여야 한다. (☞ tisagenlecleucel 청구 시 [별지 제1호 서식], 6개월 [별지 제2호 서식], 12개월 [별지 제3호 서식] 제출)

• 급여인정 기관: 치료에 적합한 의료기관에서만 투여되어야 함. 혈액암의 치료경험이 있고 이 약의 투여 및 환자관리에 대해 교육받은 의사 지시 하에 투여 시작되어야 함.
• 급여인정 기간: 약제의 특성 고려(자가맞춤형 치료제)하여 환자에게 투여된 경우에 산정가능하며, 환자당 평생 1회 인정함.
• 투여대상: 식약처 허가사항(효능효과 및 용법용량) 및 주의사항 등을 준수하여 투여대상을 선정함.
• 사후관리: 요양기관에서 제출한 급여실시내역을 활용하여 효과 및 부작용에 대한 모니터링을 실시함.

카티 치료제의 성분명은 티사젠렉류 셀 Tisagenlecleucel 의약품명은 킴리아주(티사젠렉류 셀)입니다.

 

카티 치료제 보험 적용 여부

• 카티치료제 실비보험 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 없습니다. 다만 급여를 적용받아서 입원 중에 카티 치료를 받는 다면 실비가 크게 의미가 있습니다. 하지만 통원으로 치료가 이루어지면 통원한도 20~25만 원까지만 보상이 됩니다. 그냥 안된다고 생각하시는 게 편하십니다. 카티 치료제 비용은 통원인지, 입원인지 또 급여인지, 비급여 인지가 가장 중요합니다.

• 카티치료제 산정특례 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 하지만 급여기준을 만족할 때만 산정특례를 받을 수 있습니다. 산정특례는 급여치료에 대한 의료비의 95%를 지원하는 제도입니다. 급여를 인정받아야지 산정특례를 적용받을 수 있고, 산정특례를 적용받아야지 환자 부담금이 많이 떨어질 수 있습니다. 산정특례에 대한 자세한 내용은 아래 링크에 있습니다.

산정특례 본인부담금 & 실비보험,수술비,진단비 받을 수 있나요?

 

• 카티치료제 진단비 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 하지만 카티 항암약물허가치료비 담보가 있어야지 진단비를 받을 수 있습니다. 담보가 없다면 받을 수 있는 진단비는 없습니다. 카티치료비 담보는 최근에 나온 담보로 오래된 보험에는 존재하지 않습니다. 표적항암제 담보 이후에 나온 담보입니다. 

카티 치료제 진단비

카티 치료제 Q&A

• Q. 카티 치료제 진단비와 표적항암제 진단비를 중복으로 가입하면 중복으로 진단비를 받을 수 있나요?
  
  A. 네. 중복으로 받을 수 있습니다. 카티 치료제는 표적항암제의 일부입니다. 카티 치료제 진단비가 나간다면, 그때 표적항암제 진단비가 있다면 둘 다 받을 수 있습니다. 

• Q. 카티 치료제 담보는 보험료가 비싼가요? 꼭 넣어야 하나요?
  
  A. 보험료 수준은 아직 100원 정도입니다. 보험료의 부담이 느껴지는 담보는 아닙니다. 넣을 수 있다면 넣는 걸 추천드립니다. 한도초과만 아니면 넣는 걸 추천드립니다. 표적항암제 담보와 카티 치료제 중에 선택해야 한다면 상위 개념인 표적항암제를 선택해야 합니다.

 

• Q. 암보험을 가입하려고 합니다. 우선순위가 있나요?
  
  A. 있습니다. 암을 진단받고, 치료의 순서와 보험료 수준 그리고 담보의 크기 정도에 따라서 가성비 있게 준비하는 방법이 있습니다. 암보험이 필요하시면 아래 링크를 통해서 카톡문의하시면 됩니다.
  

 

카티 치료제 보험금 청구 필요서류

카티 치료제 보험금 청구필요서류입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다.

1. 진단서(진단코드, 환자상태, 수술명, 입퇴원 날짜 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 해당보험사 보험금 청구서류
5. 신분증 사본
6. "카티항암약물허가치료" 증명서
   가. 표적항암약물허가치료(특정항암호르몬약물허가치료/카티항암약물허가치료)
   진단서 또는 확인서(회사양식) (이하의 내용이 포함되어야 합니다)
   ㄱ. 진단명
   ㄴ. 투약한 약제의 제품명
   ㄷ. 식품의약품안전처에서 허가된 "효능효과" 범위 내 사용 여부
   ㄹ. 식품의약품안전처에서 허가된 "효능효과" 범위 외 사용의 경우, "암질
   환심의 위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법" 사용 여부
   
   나. 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외래처방조제의 경우 의사 처방전 및 약제비 계산서
   

범이에게 카톡문의

보험범이