인공관절치환술 후유장해 보험금 받을 수 있나요?

인공관절치환술을 시행했을 경우 보험금 수령에서 직접적인 치료비뿐만 아니라 상해후유장해 보상받는 법에 대해 알아보겠습니다. 원인이 상해인지, 질병인지에 따라서 해당하는 담보도 다릅니다. 보험에서는 해당 담보가 있어야 보상이 가능합니다. 그리고 장해보험금에 대한 입증책임은 고객에게 있습니다.

인공관절치환술 후유장해 썸네일

 

인공관절치환술이란

이번에 알아볼 인공관절치환술은 다리의 장해로 분류되고 있는 3대 관절(고관절, 무릎관절, 발목관절)입니다. 인공관절치환술이란 관절염이나 외상 등에 의해 손상된 관절의 일부분을 제거하고 인공관절을 삽입하여 관절을 사용하는 데 있어 통증 없이 걷게 하기 위하여 수술을 시행합니다.

전체관절을 대치하는 전치환술 외에 어느 한 구획만 손상된 경우에는 부분적으로 대치하는 부분 치환술도 시행될 수 있으며, 환자의 상태에 따라 적합한 방법으로 수술이 진행됩니다. 인공관절은 관절의 복잡한 기능들에 대응할 수 있도록 정상적인 해부학에 가깝게 개발되었습니다. 인공관절보형물의 재질은 플라스틱과 금속 부분으로 이루어져 있으며, 보형물에 있어 가장 중요한 점은 우리 몸에서 거부반응이 일어나지 않아야 하며 적당한 하중을 견뎌내야 하고 오랜 기간 유지될 수 있어야 한다는 점입니다. 어떠한 인공관절이 월등하게 효과적이라는 보고는 없으며 개인에게 적합한 보형물을 선택하는 것이 중요합니다.

인공관절에 대한 다른 포스팅은 아래 링크에 있습니다.

무릎 인공관절수술 질병후유장해,실비,수술비,보험금 청구 모든것

 

인공관절 수술 후 후유장해 담보, 금액 검토하기

피보험자 본인의 기계 약된 보험 계약 내용을 확인해야 합니다. 각 보험사의 보험 증권 및 보험사 어플, 고객센터 등을 통해 상해후유장해 담보와 금액을 확인해야 합니다. 질병으로 인한 인공관절치완술을 받았다면 질병후유장해 진단비가 있는지 없는지 여부가 가장 중요합니다. 질병후유장해 담보는 좋은 담보이지만 금액이 비싸다는 단점이 있습니다.

그리고 기계약의 보험가입시기 또한 중요합니다. 2018.4.1을 기점으로 보험 약관상의 장해기준표가 개정되었습니다. 같은"한 다리의 3대 관절 중 관절하나의 기능-"에 따라 완전히 잃었을 때, 심한 장해를 남긴 때와 같이 문구 수정과 함께 장해율도 조정되어, 정확한 %는 약관과 함께 아래에서 확인하겠습니다. 

 

인공관절 보험약관상 후유장해 검토하기

인공관절 치환술이 이루어지는 대부분의 부위는 다리 중 고관절, 슬관절입니다. 2018.4.1 이후로 개정된 약관상 다리의 장해 장해분류표 및 장해판단기준에 대해 알아보겠습니다. 우선 인공관절삽입술은 "한 다리의 3대 관절 중 관절하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 : 지급률 20%"에 해당합니다. 2018.4.1 이전 약관상으론 "한 다리의 3대 관절 중 관절하나의 기능을 완전히 잃었을 때 : 지급률 30%"로 보험가입시기를 확인하시는 것도 중요합니다.(2018년. 4.1 이전의 계약인지가 중요합니다.)

다리에 대한 후유장해

 

정확한 장해판단기준은 아래와 같습니다. 

1. 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내 고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다. 
2. 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다. 
3. "다리"라 함은 엉덩이관절로 부터 발목관절을 말한다.
4. "다리의 3대관절"이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다. 
5. "한 다리의 발목이상을 잃었을 때"라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다. 
6. 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회"영구적 신체장해 평가지침"의 정상각도 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다. 
   1) "기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 
   - 완전강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공 골도를 삽입한 경우 
   - 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 "0등급"인 경우 
   2) "심한장해"라 함은 
   - 해당관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우 
   - 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우 
   - 근전도 검사상 심한 마비소견이 있고 근력검사에서 근력이 "1등급"인 경우
   3) "뚜렷한 장해"라 함은 
   - 해당관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 
   - 객관적 검사(스트레스엑스선) 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
   4) "약간의 장해"라 함은
   - 해당관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우 
   - 객관적 검사(스트레스엑스선) 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우 
7. "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다. 
8. "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다. 
9. "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합 된 각 변형이 15˚ 이상인 경우를 말한다. 
10. 다리의 단축은 상전장골극에서 부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상 측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다. 다리길이의 측정에 이용하는 골표적이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다. 

장해지급률의 결정은 다음과 같습니다 

- 하지(다리와 발가락)의 후유장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다. 

- 한다리의 3대 관절 중 1 관절에 기능장해가 생기고 다른 1 관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각 각적용하여 합산한다.

 

후유장해 보험금 청구에 대한 보험회사 대응하기

보험금 지급 전 청구내역에 대해 상해의 요건에 해당하는지도 중요한 항목입니다. 우리가 약관상 확인했던 담보 내용도 "상해후유장해" 였던 것처럼, 상해 여부에 대한 증명 또한 중요한 항목으로 작용합니다. 상해 여부에 대한 판단의 기본은 사고가 급격성, 우연성, 외래성이 세 가지를 만족하는지에 대해 심사하게 됩니다. 그게 가장 잘 나와있는 서류가 바로 초진차트입니다. 초진차트에는 환자가 의사에게 당시에 어떻게 다쳤는지 이야기했고, 의사 선생님은 그걸 기록해 두었습니다. 그게 바로 초진차트입니다.

보험회사는 사고경위, 이전 동일부위에 대한 질병 치료력에 대한 조사를 시행할 것입니다. 보험회사의 현장조사에 대해서도 대응하셔야 하며, 기여도 적용가능 약관인지도 꼼꼼히 살펴보시길 바랍니다. 상해후유장해에 대해 어려운 부분이 있으시면 언제든 전문가와 상의 부탁드립니다. 

 

손해사정 의뢰 시 필요서류

손해사정 의뢰시 검토에 필요서류입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다. 보험금 청구 시 모든 상황을 서류로 증빙할 수 있도록 준비해야 합니다. 관련 증빙 서류를 준비함에 있어 손해사정 전문가의 도움을 받아야 보험회사에 확실히 대응할 수 있습니다. 서류 없이 도움을 요청하시면 확답을 드릴 수 없습니다.

1. 진단서(진단코드, 환자상태, 수술명, 입퇴원 날짜 들어가게)
2. 가입하고 있는 보험증권 전부(증권이 없다면 설계동의로 가능합니다.)
3. 의무기록 사본 전체(초진차트, CT, MRI기록 등)

손해사정-보험범이