지적장애 보험 후유장해,진단금,실비 받을 수 있나요?

지적장애가 있어도 보험을 가입할 수 있습니다.(계약 전 알릴의무에는 장애 여부는 고지사항이 아닙니다.) 하지만 치료의 목적으로 병원에 통원하고 있다면 고지해야 합니다. 이 경우 보험가입이 거절될 수 있습니다. 지적장애를 진단받고 복지카드가 나왔다고 해도 개인보험의 질병후유장해 진단비와 4대 장애 진단비 청구는 전문가의 도움을 받으시는 걸 추천드립니다.

지적장애 썸네일

 

지적장애란

적장애는 지적인 기능이 평균 이하인 상태입니다. 구체적으로는 지능 발달의 장애로 인하여 학습이 불가능하거나 제한을 받고, 적응 행동의 장애로 관습의 습득과 학습에 장애가 있는 상태를 의미합니다. 과거에는 '정신지체(mental retardation)' 라는 용어를 사용하였습니다. 2008년 2월을 기준으로 '지적장애'라는 용어로 변경되었습니다. 지능 발육 지연의 정도에 따라 경도(지능지수 50~69), 중등도(지능지수 35~49), 고도(지능지수 20~34), 최고도(지능지수 20 미만)로 구분하고 있습니다. 지적장애 증상으로는 지적장애는 정서 장애와 행동 장애와 동반될 수 있습니다. 이것들은 아동의 발전을 방해할 수 있습니다. 지적장애 아동은 대부분 나이에 비해 자신이 뒤처진다는 것을 인식합니다. 어떤 아이들은 좌절하고 위축되고 불안해합니다. 다른 또래 친구와 어른의 관심을 끌기 위하여 일부러 나쁜 행동을 하기도 합니다. 지적장애 청소년과 젊은 성인은 우울해질 수 있습니다. 이런 사람은 자신의 느낌을 이야기할 만큼 언어 능력이 충분하지 않아서 느낌을 행동, 식사, 수면과 같은 새로운 문제로 표현하기도 합니다.

 

지적장애로 진단하기 위해서는 다음의 세 가지 기준이 반드시 충족되어야 합니다.

1. 임상적 평가와 표준화된 개인 지능 검사에 의해 추론, 문제 해결, 계획, 추상적 사고, 판단, 학교의 학습, 경험을 통한 학습과 같은 지적 기능의 결함을 확인 
2. 개인적 독립성과 사회적 책임감에 관한 발달적 표준과 사회문화적 표준에 충족되지 못하는 결과를 야기하는 적응 기능에서의 결함이 확인됨. 지속적인 지원이 없다면, 적응 결함에 의해 가정, 학교, 일터, 공동체와 같은 복합적인 환경 속에서 의사소통, 사회적 참여, 독립적인 생활과 같은 일상적 활동에서 하나 또는 그 이상의 기능이 제한됨.
3.  발달적 시기에 지적 결함과 적응 결함이 시작됨. 

 

지적장애 판정기준 (장애등급판정기준)

지적장애 판정기준

가. 장애진단기관 및 전문의
의료기관의 정신건강의학과·신경과 또는 재활의학과 전문의

나. 진료기록 등의 확인
장애진단을 하는 전문의는 원인 질환 등에 대하여 6개월 이상의 충분한 치료 후에도 장애가 고착되었음을 진단서, 소견서, 진료기록 등으로 확인하여야 한다.(필요시 환자에게 타병원 진료기록 등을 제출하게 한다.) 다만, 장애 상태가 고착되었음이 전문적 진단에 의해 인정되는 경우 이전 진료기록 등을 확인하지 않을 수 있다. 이 경우 이에 대한 의견을 구체적으로 장애진단서에 명시하여야 한다.

다. 장애진단 및 재판정 시기

1. 장애의 원인 질환 등에 관하여 충분히 치료하여 장애가 고착되었을 때에 진단하며, 그 기준시기는 원인 질환 또는 부상 등의 발생후 또는 수술 후 6개월 이상 지속적으로 치료한 후로 한다. 다만, 만 2세 이상에서 선천적 지적장애 등 장애의 고착이 명백한 경우는 예외로 한다.
   
   
2. 발달단계에 있는 소아청소년은 만 6세 미만에서 장애판정을 받은 경우 만 6세 이상∼만 12세 미만에서 재판정을 실시하여야 한다.
   
   - 만 6세 이상~만 12세 미만 기간에 최초 장애판정 또는 재판정을 받은 경우 향후 장애상태의 변화가 예상되는 경우에는 만 12세 이상∼만 18세 미만 사이에 재판정을 받아야 한다.
   
   
3. 수술 또는 치료 등 의료적 조치로 기능이 회복될 수 있다고 판단하는 경우에는 장애판정을 처치 후로 유보하여야 한다. 다만, 1년 이내에 국내 여건 또는 장애인의 건강상태 등으로 인하여 수술 등을 하지 못하는 경우는 예외로 하되, 필요한 시기를 지정하여 재판정을 받도록 하여야 한다.
   
   
4. 향후 장애정도의 변화가 예상되는 경우에는 반드시 재판정을 받도록 하여야 한다. 이 경우 재판정의 시기는 최초의 진단일로부터 2년 이상 경과한 후로 한다. 2년 이내에 장애상태의 변화가 예상될 때에는 장애의 진단을 유보하여야 한다.
   
   
5. 재판정이 필요한 경우에 장애진단을 하는 전문의는 장애진단서에 그 시기와 필요성을 구체적으로 명시하여야 한다.
   지적장애 판정 절차
   
   (1)지적장애는 웩슬러 지능검사 등 개인용 지능검사를 실시하여 얻은 지능지수(IQ)에 따라 판정하며, 사회성숙도 검사를 참조한다. 지능지수는 언어성 지능지수와 동작성 지능지수를 종합한 전체 검사 지능지수를 말하며, 전체 지능지수가 연령별 최저득점으로 1급 또는 2급에 해당하는 지의 판별이 어려운 경우에는 GAS 및 비언어적 지능검사도구(시각-운동통합발달검사:VMI, 벤더게슈탈트검사:BGT)를 추가 시행하고, 검사내용, 검사결과에 대한 상세한 소견을 제출한다.
   
   (2)만 2세 이상부터 장애판정을 하며, 유아가 너무 어려서 상기의 표준화된 검사가 불가능할 경우 바인랜드(Vineland) 사회성숙도검사, 바인랜드 적응행동검사, 또는 발달검사를 시행하여 산출된 적응지수나 발달지수를 지능지수와 동일하게 취급하여 판정한다.
   
   (3) 뇌 손상, 뇌 질환 등 여러 가지 원인에 의하여 성인이 된 후 지능저하가 온 경우에도 상기 기준에 근거하여 지적장애에 준한 판정을 할 수 있다. 단, 노인성 치매는 제외한다.

라. 지적장애 판정 절차

1. 지적장애는 웩슬러 지능검사 등 개인용 지능검사를 실시하여 얻은 지능지수(IQ)에 따라 판정하며, 사회성숙도 검사를 참조한다. 지능지수는 언어성 지능지수와 동작성 지능지수를 종합한 전체 검사 지능지수를 말하며, 전체 지능지수가 연령별 최저득점으로 1급 또는 2급에 해당하는 지의 판별이 어려운 경우에는 GAS 및 비언어적 지능검사도구(시각-운동통합발달검사:VMI, 벤더게슈탈트검사:BGT)를 추가 시행하고, 검사내용, 검사결과에 대한 상세한 소견을 제출한다.
   
   
2. 만 2세 이상부터 장애판정을 하며, 유아가 너무 어려서 상기의 표준화된 검사가 불가능할 경우 바인랜드(Vineland) 사회성숙도검사, 바인랜드 적응행동검사, 또는 발달검사를 시행하여 산출된 적응지수나 발달지수를 지능지수와 동일하게 취급하여 판정한다.
   
   
3. 뇌 손상, 뇌 질환 등 여러 가지 원인에 의하여 성인이 된 후 지능저하가 온 경우에도 상기 기준에 근거하여 지적장애에 준한 판정을 할 수 있다. 단, 노인성 치매는 제외한다.

지적장애 판단기준

 

지적장애 보험 적용 여부

• 지적장애 실비보험 받을 수 있나요?
  실비보험은 계약시점(가입일)에 따라서 보상하는 한도가 전부 다릅니다. 가지고 계신 실비보험의 계약일자를 확인하시고, 아래 링크를 통해서 보상비율을 확인해 보세요. 실비보험은 가입시점에 따라서 1~4세대까지 있습니다. 그리고 세대마다 보상하는 한도와 비율이 전부 다릅니다.
  2016년 1월 1일 이후에 가입한 실비보험은 F코드 중에서 일부 코드는 급여항목에 대해서는 보상합니다. 해당되는 F코드가 있고, 건강보험의 급여를 적용받는다면 급여항목만 보상이 가능합니다.

보상하는 F코드

계약 시기에 따른 실비보험 보상내용

• 지적장애 입원비 받을 수 있나요?
  지적장애로 입원시 F00-F99까지의 코드가 아니라면 입원비를 받을 수 있습니다. 해당 상병코드가 중요합니다. F코드가 아니고 입원했다면 보상이 가능합니다. 

 

• 지적장애 진단비 받을 수 있나요?
  네.받을 수 있습니다. 질병후유장해 진단비가 있거나  또는 4대 장애에 진단비가 있으면 지적장애 진단 시 진단비를 받을 수 있습니다. 4대 장애 분류표에는 지적장애가 없는데 이경우 하위 장애로 언어장애에 해당합니다. 그래서 받을 수 있습니다. 자세한 내용은 아래 링크에 있습니다. 

R47 언어장애 치료비용 실비,진단비 받을 수 있나요?

 

지적장애 Q&A

• Q. 지적장애가 있습니다. 보험을 가입 할 수 있나요?
  
  A. 보험을 가입할때 계약 전 알릴의무가 있습니다. 장애와 비장애를 고지하는 부분은 없습니다. 그리고 이건 고지사항이 아닙니다. 장애는 보험가입 시 고지사항이 아닙니다. 하지만 장애를 치료하기 위해서 병원을 지속적으로 통원을 하고 있다면 이건 고지사항입니다.

• Q. 지적장애를 진단 받았습니다. 질병후유장해 진단금 및 4대 장애 진단금을 가입하면 진단비를 받을 수 있나요?
  
  A. 불가능 합니다.불가능합니다. 보험기간 중에 일어난 사고가 아닙니다. 이미 진단을 받았다면 보험기간 중에 일어난 보험사고가 아닙니다. 그래서 불가능합니다. 아직 진단을 받지 않았다면 보험가입을 검토해 볼 수 있습니다.

4대 장애 진단비

• Q. 지적장애가 있고, 질병후유장해 & 4대장애 진단비 담보가 있으면 보험회사가 진단비를 전부 보상하나요?
  
  A. 이건 전문가의 도움이 필요한 부분입니다. 약관을 해석해서 보험금을 청구해야 하는데 일반 보험소비자는 해석에 어려움이 있고, 장해판단은 영구적인 장애를 받아야지 가능합니다. 이 부분에서 자녀가 커가면서 좋아진다는 소견이 있다면 후유장해 진단금이 멀어지는 구조입니다. 전무가의 도움을 받으시는 걸 추천드립니다. 알아보고, 노력해도 가능한 부분이 아닙니다. (복지카드나 나왔다고 다 받을 수 있는 게 아닙니다.)
  

 

지적장애 보험금 청구 필요서류

지적장애 보험금 청구필요서류입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다.

1. 후유장해 진단서(진단코드, 환자상태, 영구장애 관련 내용 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 해당보험사 보험금 청구서류
5. 신분증 사본
6. 의무기록사본 전체(보험금 청구에 필요하실 겁니다. 2번 병원가시는걸 방지하기 위해서 미리 받아주시면 좋습니다.)

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