본인부담상한제 실비보험 받을 수 있나요?

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 국민의 부담을 덜어주기 위하여 비급여, 선택진료비 등을 제외한 급여항목의 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우, 초과금액을 공단에서 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급으로 구분합니다. 이 부분 때문에 실비보험과 문제가 있습니다. 결론은 실비보험과 나중에 건강보험에서 환급받는 금액은 중복으로 수령할 수 없습니다.

본인부담상한제 실비보험 썸네일

 

본인부담상한제와 실비보험

실손보험은 실제 본인이 부담한 의료비를 기준으로 보상합니다. 그런데 본인부담상한제는 일단 환자가 병원비를 부담하고 나중에 건강보험공단에서 돌려주는 제도입니다. 그래서 보험사는 나중에 건강보험에서 돌려받을 돈이 있으니 그 돈은 환자가 실제로 부담한 돈이 아니라는 주장입니다. 예시를 들면 이렇습니다.
급여항목에 병원비가 1000만원 나왔습니다. 실비보험을 청구하면 800만원을 보상받습니다. 근데 이 사람은 본인부담상한제로 나중에 400만원 정도를 환급받을 수 있는 사람입니다. 그럼 보험사에서 800만원+건강보험공단에서 400만원 =총 1200만원을 수령합니다. 그런데 환자가 부담한 병원비는 1000만원 입니다. 실비보험은 환자가 부담한 금액 이상은 보상하지 않습니다. 그래서 나중에 공단에서 받을 400만원을 뺀 금액만 보상하려고 합니다.

그러나 환자의 주장은 "내가 내 카드로 병원비 냈다" 입니다. 나중에 환급은 일단 생각하지 않습니다. 대부분 이걸로 문제가 되는 이유는 환자의 경제적인 어려움 때문입니다. 환급이 이루어지는 데까지 걸리는 시간 동안 돈이 순환하지 못합니다. 그래서 4세대 실비보험 약관에는 보상하지 않는 손해에 있습니다. 결론적으로 보험사도, 소비자도 둘 다 틀린 소리를 하는 건 아닙니다. 하지만 냉정하게 보면 보험회사의 주장은 틀린 주장은 아닙니다.

4세대 실비약관

 

실손보험사의 본인부담상한제 자료요구 대응

의료비용이 크게 나왔다면 본인부담상한제로 보험사와 갈등이 생길 수밖에 없습니다. 이걸로 많은 민원이 건강보험에 접수가 됐고, 건강보험에서도 의견을 공문화했습니다. 통원, 입원으로 소액의 진료비를 청구했을 때 본인부담상한제를 이야기하며 보험금 지급을 거절하거나 시간을 끌면 한번 보내보시는걸 추천드립니다. 환급액이 크면 효과는 없지만 금액이 적으면 나름 빠르게 지급해 주고 종결하는 경우도 많이 있습니다.

공단공문1

 

공단대응2

 

건강보험과 개인보험적용 여부

• 실비보험 받을 수 있나요?
  네! 받을 수 있습니다. 본인부담상한제 안쪽에서 발생한 급여항목과 비급여는 계약내용에 맞게 전부 보상합니다.
  

• 소득분위에서 본인부담상한액을 넘은 금액은 실비로 받을 수 없는 건가요?
  받을 수 없습니다. 아마 급여항목이 조금만 크게 나와도 보험사에서 실비보험금을 지급하기 전 건강보험료 납입증명서를 보내달라고 할 겁니다. 보내달라고 하는 이유는 소득이 몇 분위에 해당하는지 확인하기 위해서입니다. 그리고 해당하는 분위에서 나중에 건강보험에서 돌려받는 환급액을 뺀 나머지 금액만을 보상합니다.

건강보험 본인부담 상한액

• 개인보험에서 진단비, 수술비, 입원비는 본인부담상한제에 영향이 있나요?
  없습니다. 사보험은 내가 개인적으로 준비한 보험입니다. 실비보험 말고는 전부 정액으로 보상합니다.

 

Q&A

• Q1. 본인부담상한제의 상한액은 언제 어떻게 정해지나요?
  
  A. 개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월 말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담 상한액을 결정하게 됩니다.

• Q2. 대상자라면 어떻게 확인을 할 수 있나요?
  
  A. 본인부담 상한액을 초과하여 병원비를 납부한 경우 건강보험공단에서 우편물이 날아옵니다. 초과금액이 있으니 신청해서 받아가라는 내용입니다. 확인방법은 건강보험 홈페이지에서 확인 가능합니다.

건강보험 홈페이지

• Q3. 이걸로 법정 가서 판결받은 내용은 없나요?
  
  A. 있습니다. 대법원(2022다 215814) 판결입니다. 결론은 약관에 보상하지 않는 손해에 내용이 있냐, 없냐입니다. 2세대 실비보험 이후부터는 전부 있어서 보험사가 이긴 판례입니다.

 

보험금 청구시 필요서류

보험금 청구시 필요서류는 이렇게 준비해 주시면 됩니다.

1. 진단서(진단코드,수술명,입퇴원 날짜 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 약제비 영수증(약봉투 가능)
5. 해당 보험사 보험금 청구서류
6. 신분증 사본
   

범이에게 상담 신청
https://bit.ly/38O63oh

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