유방암의 유형은 총 4가지입니다. 유형에 따라서 치료방법도 다르고 급여기준도 전부 다 다릅니다. 보험에서는 표적항암제 담보가 따로 존재하며, 이 담보를 준비하면 표적항암제 진단비를 받을 수 있습니다. 건강보험의 급여기준을 충족해 급여를 적용받으면 실비도 받을 수 있습니다. 하지만 전액 본인 부담의 표적항암제는 실비가 불가능합니다.
유방암유형
유방암의 유형은 총 4가지입니다. 이 유형은 유방암을 치료하는 특성이 전부 다 다릅니다. 여성 호르몬 '에스트로겐'에 반응하는 유방의 경우 항 호르몬제로 치료할 수 있습니다. 프로게스테론 수용체를 가진 유방암도 반응하는 항 호르몬제로 치료 가능하고, 암세포가 HER-2 유전자 수용체를 가지고 있다면 HER-2 유전자만 억제하는 표적치료가 가능합니다. 하지만 3종 음성 유방암의 경우 앞에서 설명드린 3가지의 수용체를 가지고 있지 않아서 기존의 항암요법 방법이 유일합니다.
HER-2 유전자에 많이 사용되는 항암제가 바로 표적항암제입니다. 이 표적항암제를 주사했을 때 보험사에서는 보상하는 담보가 있습니다.
표적 항암약물치료비 담보는 해당되는 표적, 면역항암제를 1회만 맞아도 약속한 금액을 지급합니다. 가입금액이 7000만 원이면 1 사이클이 아니라 1회 주사만 맞아도 전액을 지급하는 담보입니다. 지급 기준은 식품의약품 안전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우 또는 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법에 해당하면 됩니다.
허가 승인과 심의 결과는 변경될 수 있습니다. 그 변경된 내용에 대해서도 보험사 약관에서는 지급 기준을 정하고 있습니다.
식품의약품 안전처에서 허가된 효능효과 확인 방법은 아래 링크를 통해서 투약, 주사가 예약된 약의 정식 명칭을 검색해 보시면 됩니다. 해당이 있고, 개인 보험에 표적항암제 담보가 있으면 보험금을 청구해 볼 수 있습니다.
의약품안전나라
의약품등검색, 의약품 사이버민원, 제품 및 제조사 정보, 의약품광고검색, 규격기준정보 등 수록
nedrug.mfds.go.kr
유방암환자에게 처방, 투약하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
암환자마다 환자의 상태와 병기가 전부 다 다릅니다. 그리고 같은 유방암이라고 해도 치료하는 방법과 약물이 전부 다 다릅니다. 그래서 건강보험공단에서는 유방암 환자에 따라서 급여기준을 정하고 그 기준에 따라서 치료가 이루어지면 급여를 적용합니다. 급여를 적용받는다는 건 산정특례의 해택을 환자와 보호자가 많이 받을 수 있다는 겁니다. 그 급여 기준은 다음과 같습니다.
유방암 표적항암제 보험 적용 여부
- 실비보험 받을 수 있나요?
위에서 설명한 요양급여 기준을 적용받아서 급여를 적용받는 다면 실비보험도 가능합니다. 급여를 적용받는다는 건 산정특례를 적용받을 수 있다는 겁니다. 하지만 급여를 적용받지 못한 표적항암제라면 실비보험은 불가능합니다. 암질환심의위원회를 거처 승인한 요법이라고 해도 환자부담 100%라면 실비보험은 불가능 합니다.
계약 시기에 따른 실비보험 보상내용
실비보험은 계약 시기에 따라 보상하는 한도가 다 다릅니다. 1~4세대 까지 보상내용이 다르고 면부책 내용도 다릅니다. 1세대(표준화 이전실비), 2세대(09년10~17년03월), 3세대(2017년04월~21년06월), 4
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- 항암, 방사선 치료비 담보받을 수 있나요?
네. 받을 수 있습니다. 기존 암보험, 종합보험에 있는 기본적인 항암, 방사선 담보는 어떤 항암, 방사선 치료를 받아도 받을 수 있습니다.
Q&A
- Q. 보험사의 표적 항암약물 허가 치료비 담보는 무슨 담보인가요? 금액이 비싼 편인가요?
A. 의료기술이 발전함에 따라서 보험상품도 발전을 했습니다. 2세대, 3세대 항암제인 표적, 면역항암제를 맞으면 보상하는 담보입니다. 금액은 암진단비 보다 매우 저렴한 편입니다. 가성비가 매우 높은 담보입니다. 그리고 위에서 설명한 "식품의약품 안전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우 또는 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법에 해당" 한다면 7000만 원을 지급하는 담보입니다.
- Q. 유방암의 경우 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법에 해당하는 항암제는 어떤 게 있나요?
A. 현제 2022년 12월 기준 유방암의 경우 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법에 해당하는 항암제는 다음과 같습니다.
- Q. 암 가족력이 있다면 보험을 좀 더 준비해야 하나요?
A. 저는 더 준비해야 한다고 생각합니다. 그리고 보험전문가를 담당자로 옆에 두시는 걸 추천드립니다. 제가 의학적인 판단을 하지는 않습니다. 하지만 보험금 청구가 잘 된 건지, 보험금 분쟁에서 소비자가 몰라서 손해 보는 건 없게 도와드리고 있습니다. 표적항암제를 담보는 큰 금액이 아닌데도 넣어야 하는지 고민하는 보험소비자에게는 사실 제가 드릴 말씀이 없습니다. 도움이 필요하시면 연락 주세요.
보험금 청구 필요서류
보험금 청구필요서류 입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다.
- 진단서
-진단코드
-환자상태
-투약한 약제의 제품명,식품의약품안전처에서 허가된 "효능효과" 범위 내 사용 여부
-식품의약품안전처에서 허가된 "효능효과" 범위 외 사용의 경우
-"암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법" 사용 여부) - 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 해당보험사 보험금 청구서류
- 신분증 사본
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