낮병동 실비보험 입원 처리 가능한가요?

병원에 6시간 이상 있으면 낮병동을 적용받을 수 있다고 알고 계신 분들이 많이 있습니다. 하지만 그냥 병원에 6시간 이상 있었다고 전부 낮병동을 적용받는 건 아닙니다. 낮병동을 적용받으면 진료비 영수증에 1일 입원으로 처리되고 1일 입원으로 처리되면 보험회사의 실비보험에 한도는 5000만 원 까지 늘어납니다.

 

 

낮병동 입원과 통원에 따라 달라지는 보상

개인보험에서 낮병동 적용 여부를 가장 많이 따지는 곳은 바로 실비보험 입니다. 그 이유는 바로 실비보험에 보상 한도 때문입니다. 실비는 통원과 입원에 따라서 보상하는 한도가 다릅니다. 입원의 경우는 일반적으로 5000만 원 까지 보상합니다. 하지만 통원은 보통 25만 원까지만 보상하죠, 그래서 통원으로 또는 입원까지는 하지 않아도 되는 정도에 수술, 시술을 받을 때면 낮병동으로 수술, 시술을 받습니다. 대표적으로 비염 수술, 하지정맥류 수술, 백내장 수술 등등 다양한 수술과 시술이 있습니다. 빅 5 대학병원의 경우는 심혈관 스텐트 삽입술도 낮병동으로 진행하는 걸로 알고 있습니다. 의료기술이 발전함에 따라서 낮병동을 활용하고 적용받는 경우가 점점 늘어나고 있는 거 같습니다. 그로 인해서 보험사는 손해율이 올라가고 소비자에게 보험금 지급을 거절하는 경우도 점점 늘어나는 거 같습니다.
낮병동을 적용받으려면 건강보험 기준에 충족을 해야하며 그 기준에 충족을 하는지 안 하는지는 환자의 상태에 따라서 담당 주치의가 판단합니다. 보험설계사, 보상과 직원, 원무과 직원 등이 결정하고 판단할게 아닙니다. 

 

 

 

낮병동 건강보험 기준

낮병동 건강보험 기준은 아래와 같습니다. 

 

낮병동 입원료
㈎ 다음 각 호의 1에 해당하는 경우
1) 분만 후 당일 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니한 경우

2) 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니한 경우

3) 정신건강의학과의 “낮병동”에서 6시간 이상 진료를 받고 당일 귀가한 경우
㈏ 낮병동 입원료를 산정하는 당일 외래 또는 지역 응급의료기관, 응급의료 시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실에서 진찰을 행한 경우에는 진찰료를 함께 산정할 수 있다. 다만, 예정된 외래 수술을 위해 내원하는 경우 또는 정신건강의학과의 “낮병동”에서 매일 또는 반복하여 진료를 받는 경우에는 진찰료를 산정하지 아니한다.
㈐ 낮병동 입원료를 산정하는 당일의 본인일부부담금은 입원진료 본인 일부
부담률에 따라 산정한다.

2022년 2월 건강보험 요양급여비용

 

낮병동 보험적용 여부

• 1. 실비 받을 수 있나요?
  낮병동을 적용받으면 1일 입원입니다. 그래서 실비보험 입원 한도 금액안쪽에서, 입원 실손 약관대로 보상됩니다.
  낮병동을 적용받지 못했다면 통원이기 때문에 통원 한도로 보상됩니다.

• 2.수술비 받을 수 있나요?
  보험회사의 수술비는 낮병동 적용 여부와 무관합니다. 통원, 입원 여부와 무관하게 수술을 했다면 보상합니다.

 

• 3. 진단비 받을 수 있나요?
  낮병동 진단비 같은건 없습니다.

 

 

Q&A

• Q1.낮병동을 적용받으면 당일에 시술, 수술을 해도 실비보험에서 입원 한도(5000만 원)로 보상이 가능한가요?
  
   A.대학병원급에서는 가능합니다. 하지만 의원급에서는 점점 어려워지는 거 같습니다. 대표적으로 백내장 사례가 그렇습니다. 결론적으로 6시간 필요 없어 낮병동을 적용하지 않겠다, 통원으로 보상한다는 내용입니다.

출처:보험법 리뷰

• Q2. 병원에 오래 있었던 적이 있었는데 입원한 적은 없었습니다. 그리고 보험계약을 했는데 나중에 이걸로 문제가 될 수 있나요?
   
   A.충분히 문제가 될 수 있습니다. 환자(보험 소비자)는 낮병동이라는 제도를 모르고 있다, 보험계약을 했는데 나중에 조사 중에 낮병동으로 입원력이 확인되어 계약이 해지되거나 보험금을 받지 못할 수 있습니다. 이때는 전문가의 도움을 받아야 합니다.
  
  
  
  
  
• Q3.병원에 6시간 정도 있었는데 낮병동을 적용받았는지 못 받았는지 어떻게 알 수 있나요?
  
  A. 진료비 영수증을 보면 알 수 있습니다. 사진과 같이 입원에 체크되어 있으면 입원이고 통원에 체크되어 있으면 통원입니다. 
  

 

필요서류

1. 진단서(진단코드, 수술명, 입퇴원 날짜 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 해당 보험사 보험금 청구 서류
5. 신분증 사본
6. 약제비 영수증(약봉투)

범이에게 상담 신청
https://bit.ly/38O63oh

보험범이