보험 고지의무 위반 보험금 받을 수 있다?!

보험계약 전 보험회사는 보험계약자에게 청약서에 질문의 형태로 병력을 물어봅니다. 이걸 고지사항이라고 하고, 보험계약자는 이를 사실대로 작성해야 하는 의무가 있습니다. 이걸 소비자의 고지의무라고 합니다. 고지의무를 위반 시 보험회사는 계약을 해지할 수 있고, 보험금 지급도 거절할 수 있습니다. 하지만 고지의무 위반도 보험금을 받을 수 있는 경우가 있습니다.

보험 고지의무 위반 썸네일

 

보험 고지의무란

보험 계약전 보험회사가 보험계약자에게 서면(종이)으로 물어보는 질문을 고지사항이라고 합니다. 고지사항을 사실대로 작성해야 하는 걸 보험 계약자의 고지의무입니다. 고지의무는 보험계약을 체결할 때 보험회사가 보험사고의 발생 가능성을 측정할 수 있도록 보험계약자와 피보험자(이하 ‘보험계약자 등’)는 보험계약과 관련된 개인의 중요한 사항을 알릴 의무가 있습니다. 이를 상법(제651조)에서는 ‘고지의무’라고 하고, 각종 보험약관에서는 ‘계약 전 알릴 의무’라고 합니다. 보험계약자 등이 고의 또는 중대한 과실로 이 의무를 위반한 경우, 보험회사는 보험계약을 해지하거나 보험사고 발생 시 보험금 지급을 거부할 수 있습니다. 

따라서 보험계약자 등의 입장에서는 보험회사에 알려야 할 ‘중요한 사항’이 무엇인지가 매우 중요한데, 상법(제651조의2)에서는 “보험회사가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정*한다”라고만 규정되어 있습니다. 즉 상법에서는 청약서상 질문사항에 기재된 사항들이 기본적으로 고지의무 대상에 해당하겠지만, 고지의무대상을 서면으로 질문한 사항으로 제한하고 있지는 않습니다.

 

추정 : 어떤 사항과 동일한지 여부가 불확실한 경우, 반대 증거가 제시될 때까지 서로 동일한 것으로 인정하여 법적 효과를 발생시키는 것

 

대부분 보험상품의 표준약관에는 ‘계약 전 알릴 의무’의 대상을 ‘청약서에서 질문한 사항’, ‘청약서의 기재사항’등으로 제한적으로 표현하고 있습니다. 이와 같은 경우에는 원칙적으로는 청약서에 기재되거나 질문항목에 있는 사항에 대해서만 알리면 됩니다. 다만 청약서의 질문항목에는 해당하지 않더라도, 계약과 관련된 중요한 사항에 해당하며, 이를 알고도 악의적으로 알리지 않은 경우와 같이 고의·중과실이 인정되는 경우라면 ‘계약 전 알릴 의무’ 위반에 해당할 여지도 있습니다.

 

보험 고지의무 보험금을 받을 수 있는 케이스

고지의무 위반시 보험회사는 계약을 해지하거나, 보장을 제한할 수 있습니다. 하지만 모든 경우에 다 그런 건 아닙니다. 2015년 3월 3일에 금융감독원은 보도자료를 통해서 보험 계약 전 알릴의무과 관련한 소비자 유의사항을 발표했습니다. 이 보도자료는 계약 전 알릴 의무 위반에 대한 보험사의 조치에 대한 민원이 과다하게 발생하고, 보험가입자의 불이익을 최소화하여 금융소비자를 보호하는 데 있습니다. 보도자료는 다음과 같습니다.

보험 계약전 알릴의무관련 소비자 유의사항1

보험 계약전 알릴의무관련 소비자 유의사항2

주요 분쟁 3가지의 예시를 가지고 설명하고 있습니다.

• 보험설계사의 고지방해
• 해지권 행사기간 경과
• 계약전 알릴 의무 위반 사실과 보험사고 간 인과관계

 

보험 상품별 고지사항

• 유병자 보험
  유병자 보험은 매우 다양합니다. 알릴의무에 따라서 같은 보장이라도 보험료가 차이가 있습니다. 이건 현제 상황을 전문가와 상의해서 가장 저렴하면서 합리적인 계약을 준비해야 합니다.

• 일반보험
  일반보험의 계약전 알릴의무는 다음과 같습니다.
  

일반보험 알릴의무

 

Q&A

• Q. 고지사항이 생명보험과 손해보험이 다른가요?
  
  A. 네. 다릅니다. 알릴의무 효과의 위반도 약간의 차이가 있습니다. 그리고 고지사항은 상품에 따라서 다릅니다. 유병자 보험은 고지사항이 간단하지만 보험료가 일반보험 보다 비싸다는 단점이 있습니다. 당뇨, 고지혈증, 고혈압 등의 약을 먹는다면 일반보험의 심사를 넣어보고 가입이 어려우면 유병자 보험으로 가입하는 방법도 매우 합리적입니다. 일반보험에 할증이 걸리는데 이 할증이 50% 이상이라면 유병자 보험으로 준비하시는데 보험료 경쟁력에서 유리합니다.  

• Q. 장애인 여부도 보험 계약전 알릴의무에 해당이 되나요?
  
  A. 아닙니다. 2018년 10월 1일 이후부터 장애여부는 청약서 고지사항에서 삭제되었습니다. 장애가 있어도 일반사람과 동일한 조건으로 보험계약을 할 수 있습니다. 상해는 보험기간 중에 일어난 사고만 보상하고 질병도 장애와 무관하게 보상됩니다. 한 예시로 "보행이 불편한 사람과 보행이 정상인 사람 중 누가 먼저 심근경색이 올까요?" 정답은 보행의 여부는 심근경색과 무관합니다. 장애 여부는 보험가입에 문제가 되지 않습니다.

 

• Q. 고지의무 위반이 있는 계약에 보험금 지급 사유가 발생했습니다. 보험금을 청구해서 받고 싶은데. 보험금을 못 받을것 같아 걱정입니다. 어떻게 해야 하나요?
  
  A. 해당되는 케이스가 분쟁에 소지가 있는지,없는지 확인하는 게 우선입니다. 이건 전문가의 도움을 받으셔야 합니다. 전문가의 도움이 있으면 충분히 받을 수 있는데, 혼자 보험금 청구하다 면책(보험금 못 받음)당하고 그때 도움을 요청하면 이미 늦은 경우가 많이 있습니다. 아래 카톡으로 문의하시면 도움드리겠습니다.

 

보험금 청구 필요서류

보험금 청구필요서류 입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다.

1. 진단서(진단코드,환자상태,수술명,입퇴원 날짜 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 해당보험사 보험금 청구서류
5. 신분증 사본

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