어깨 회전근개 수술비용,후유장해,실비,수술비,건강보험 받을 수 있나요?

어깨 회전근개란 어깨 관절을 움직이고, 관절의 안정성을 유지시켜 주는 근육을 말합니다. 이것의 힘줄 부위가 끊어지는 것을 회전근개 파열이라 합니다. 어깨 회전근개 수술비용은 총 400만 원 정도이지만 환자가 부담하는 금액은 약 100만 원 정도입니다. 건강보험의 적용을 받기 때문입니다. 실비, 수술비, 후유장해 진단비도 받을 수 있습니다.

어깨 회전근개 썸네일

 

어깨 회전근개란

회전근개란 어깨 관절을 움직이고, 관절의 안정성을 유지시켜 주는 근육을 말합니다. 이것의 힘줄 부위가 끊어지는 것을 회전근개 파열이라 합니다. 어깨 회전근개는 4개의 근육(극상근, 극하근, 소원근, 겹갑하근)과 힘줄로 이루어져 있습니다. 회전근개 파열의 원인은 크게 6가지 입니다.

1. 운동에 의해 근육이나 힘줄을 과도하게 사용하거나 과도한 힘을 가했을 때 생기는 염증으로 인해 발생할 수 있습니다.
2. 어깨 관절과 회전근개 힘줄 사이의 활막의 자극이나 염증으로 인해 발생할 수 있습니다.
3. 치료를 하지 않고 방치하면 염증이 악화되거나 만성적으로 근육이 퇴행하거나 파열이 일어날 수 있습니다.
4. 40세 이상이 되면, 회전근개 근육이나 힘줄이 퇴행성으로 변화하여 파열될 수 있습니다.
5. 좋지 않은 자세를 취하거나 팔을 딛고 넘어졌을 때, 무거운 물건을 들었을 때, 머리 위쪽으로 팔을 많이 올릴 때 회전근개 근육이나 힘줄에 스트레스가 가해져 염증과 파열이 일어날 수 있습니다. 특히 야구 투수나 수영 선수, 테니스 선수나 목수 등의 직업군에서 많이 발생합니다.
6. 어깨 회전근개의 무리가 가는 반복적인 동작을 수행하는 경우 발생할 수 있습니다.

 

어깨 회전근개증후군이 의심되면 의사가 어깨 관절이 움직이는 범위를 확인하면서 통증이 있는지, 견봉과 구조물들이 충돌하는 징후가 있는지 확인합니다. X선 촬영으로 어깨 구조에 손상이 있는지도 확인하고, 필요하다면 초음파나 MRI 등의 영상 검사로 다른 질환과 회전근개증후군을 감별하기도 합니다.

어깨 회전근개 치료방법은 크게 2가지가 있습니다. 수술적 치료와 비수술적 치료입니다.

• 수술적 치료
  회전근개가 완전히 파열되어 기능에 장애가 생겼을 경우 수술을 해야 합니다. 수술은 전신 마취하에 관절 내시경으로 수술할 수 있습니다. 파열 부위가 큰 경우에는 약간 절개하고 수술을 할 수 있습니다. 관절 내시경 수술은 진단과 동시에 수술이 가능합니다. 이는 절개 부위가 작고 손상이 적기 때문에 입원 기간이 짧고 수술 후 회복이 빠르다는 장점이 있습니다.
  
• 비수술적 치료
  회전근개에 부분 파열이 있을 때는 보존적 치료를 할 수 있습니다. 보존적 치료를 하는 동안에는 일상생활에서 무리가 가지 않는 정도의 활동은 해도 괜찮지만, 회전근개에 무리가 가는 행동을 해서는 안 됩니다. 회복을 위해 운동 치료를 해야 합니다. 운동 치료는 회전근개만을 선택적으로 강화할 수 있는 일련의 특수한 동작으로 이루어져 있습니다. 간단한 도구를 이용합니다. 약물이나 운동 치료를 해도 증상이 호전되지 않을 경우 수술을 시행합니다. 도수치료, 증식치료, 스테로이드 주사치료가 대표적인 비수술적 치료입니다. 이와 관련된 보험적용여부는 아래 링크에 있습니다.
  

3대 비급여(MRI/MRA,도수/증식치료,비급여주사제)실비보험 상세설명

 

어깨 회전근개 수술비용 건강보험 급여기준

어깨 회전근개 수술비용은 상급종합병원에서 수술받으면 N0937 기준 총진료비 400만 원 본인부담금 100만 원 정도 합니다. 이건 건강보험의 적용을 받기 때문입니다.

수술 전 힘줄 부위의 손상이기 때문에 손상부위 파악을 위한 MRI 검사를 진행하게 되는데, 이는 관절 MRI로 급여기준상 
견관절은 관절질환에 해당하는 
가) 외상으로 인한 급성 혈관절증 
나) 골수염 
다) 화농성 관절염 
라) 관절손상 및 인대손상 (탈구포함)
 (1) 무릎부위(반달연골, 무릎 안의 유리체 등)만 해당되며, 타부 위는 해당되지 않음. 
 (2) (1)의 경우, 급성만 해당되며, 퇴행성은 해당되지 않음 
위의 해당하는 경우만 급여 처방이 가능하므로 견관절 수술 전 손상범위를 정확히 파악하기 위한 MRI는 비급여(병원마다 50~150만 원까지 다양)로 진행하게 됩니다. 

견봉성형술은 환자의 기저 질환 및 수술 난이도에 따라 
N0936  일차봉합술 
N0937 근 및 건성형이 동반된 경우 
N0938 근 및 건성형이 동반된 경우-복잡

어깨 회전근개 수술 건강보험 급여기준

 

어깨 회전근개 보험 적용 여부

• 어깨 회전근개 치료 실비보험 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 계약 시점에 따라서 보상하는 한도는 다르지만 가능합니다. 비수술적 치료의 경우는 위에서 설명한 3대 비급여를 확인해 주세요. 수술을 했다면 수술비용에 대해서 실비보험이 가능합니다. 보상 %를 정확히 확인하고 싶다면 아래 링크를 확인해 주세요.

 

계약 시기에 따른 실비보험 보상내용

• 어깨 회전근개 수술비 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 해당되는 수술비는 전부 받을 수 있습니다. 하지만 어깨 회전근개를 수술하는 원인이 중요합니다. 질병, 상해에 따라서 적용되는 수술비가 다릅니다. 상해의 경우는 여러 번 수술을 해도 1번의 사고에는 1번의 수술비만 지급합니다. 하지만 질병의 경우 회당 지급이 가능합니다.
  1-5종 수술비의 경우 1종 수술비가 지급됩니다.

회전근개 수술,후유장해

• 어깨 회전근개 후유장해 진단비 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 수술을 했고 관절운동범위가 안 나온다면 후유장해 진단비를 청구할 수 있습니다. 하지만 원인이 중요합니다. 상해의 경우 담보가 있고 크게 가입되어 있을 수 있지만, 질병의 경우 질병후유장해 진단비가 없으면 해당이 없습니다. 상해로 다쳐서 수술을 했고 운동범위가 수술을 받지 않은 팔과 비교했을 때 차이가 있다면 상해후유장해 진단비를 진행할 수 있습니다. 이건 고객이 혼자는 불가능한 부분입니다. 전문가의 도움을 받아서 하시는 걸 추천드립니다. 도움이 필요하시면 아래 링크로 카톡 주시면 됩니다. 

 

어깨 회전근개 Q&A

• Q. 어깨 회전근개 치료력이 있습니다. 수술을 전 보험을 가입하면 보험금을 받을 수 있나요?
  
  A. 모든 보험은 계약 전 알릴의무가 있습니다. 이건 환자의 케이스 바이 케이스 입니다. 하지만 계약전 알릴의무에 해당이 없고 가입을 한다면 보상이 가능합니다. 경우에 따라서는 유병자 보험으로 준비하는 방법도 있습니다. 하지만 어깨 회전근개 수술비로 큰 금액을 받기는 힘듭니다.

• Q. 상해를 원인으로 어깨 수술을 했습니다. 후유장해 진단비를 받을 수 있다고 하셨는데, 어떻게 받을 수 있는 건가요?
  
  A. 후유장해 진단서를 발급받아, 보험사에 청구하면 됩니다. 말로 하면 쉬운 부분이지만 실무는 다른 내용입니다. 그 진단서를 발급받고, 장해를 입증하는 부분이 어려운 부분이 있습니다. 고객 혼자 하면 보험사는 그냥 면책될 수 있습니다. 전문가와 상의하세요. 아래 카톡으로 문의하시면 도움드리겠습니다.

 

• Q. 반복적인 작업으로 인해서 어깨 회전근개 손상이 발생했습니다. 이것도 나중에 후유장해 진단비 받을 수 있나요?(EX, 택배배송, 공장생산직, 육체적 노동이 심하면서 반복적인 행동으로 인한 회전근개 손상) 
  
  A. 전문 보험 담당자가 없는 고객님들의 경우 위에서 설명한 내용으로 면책될 수 있습니다. 보험금 청구 전 꼭 전문가와 상의하세요. 

 

어깨 회전근개 보험금 청구 필요서류

어깨 회전근개 보험금 청구필요서류입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다.

1. 진단서(진단코드, 환자상태, 수술명, 입퇴원 날짜 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 해당보험사 보험금 청구서류
5. 신분증 사본
6. 의무기록사본 전체

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