유방 섬유선종 시술(맘모톰) 입원실비 불가능 한가요?

유방 섬유선종(N60.2 , D24)은 20~30대 젊은 여성에게 가장 많이 생기는 혹입니다. 유방 섬유선종은 증식성 병변으로 계속 조직이 자랄 수 있는 혹입니다. 처음에는 추적관찰만 하지만 필요에 따라서 맘모톰 시술을 많이 합니다. 맘모톰 시술 비용과 개인보험 수술비 적용 여부, 입원 실비 보상한도 등 보험금 청구의 모든 것을 알려드리겠습니다.

유방 섬유선종 입원실비 썸네일

 

유방 섬유선종이란

유방 섬유선종은 유방세포 중에서 유선 샘조직, 즉 모유를 만드는 세포들이 이상증식을 하면서 생기는 양성신생물입니다. 그래서 유방 섬유선종은 증식성 병변입니다. 계속적으로 조직이 커질 수 있는 혹입니다. 보통 20~30대 여성분들에게 가장 많이 발생하며, 보통 초음파 검사를 통해서 발견됩니다.

유방 섬유선종을 제거 할지 말지는 초음파 결과에 따라서 달라집니다. "종양이 크게 자랄 거 같지 않다"라고 생각이 되면 추적관찰을 먼저 합니다. 보통 6개월 1년에 1번씩 검사를 해보자고 합니다. "종양이 많이 자랄 거 같다" 또는 종양으로 통증이 있을 때라고 생각이 되면 보통 제거합니다.

제거하는 방법은 크게 2가지입니다. 맘모톰 시술 또는 근치적 수술입니다. 보통 맘모톰 시술을 많이 받습니다.

맘모톰 시술방법은 다음과 같습니다.

맘모톰 시술 (출처-네이버 지식백과)

 

 

유방 섬유선종 맘모톰 입원실비 면책

맘모톰 시술이 입원 실비를 적용받지 못하는 가장 큰 이유는 바로 보험사가 입원으로 인정하지 않기 때문입니다. 이 분쟁이 시작된 이유는 바로 백내장 실비보험 판례 때문입니다. 그 시점부터 비급여 통원으로 하는 모든 시술에 대해서 보험사가 동일한 주장을 하고 있습니다. 그리고 보험회사가 많이 이야기하는 입원 관련 판례 2개가 있습니다.

• 대법원 판례 2022다 216749 (선고 2022.06.16)
  피고가 '입원' 치료를 받았음을 전제로 이 사건 보험계약에 따라 원고로부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는, 피고를 치료한 의사가 피고의 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 피고가 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 피고의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 피고의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원 치료에 해당하여야 할 것이다.

• 대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도 6557
  입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여ㆍ처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 할 것이다.

한마디로 낮병동을 인정하지 않는다는 내용입니다. 유방 섬유선종 맘모톰 시술의 경우 수술 전, 후 시간을 다 하고 지혈까지 하는데 약 1시간입니다. 병원에서 6시간 있었다고 무조건 낮병동을 인정하지 않겠다는 내용입니다. 그래서 보험사가 의료자문을 가면 제3병원 의사에게 물어보는 질문에 이 맘모톰 시술을 받기 전 후 시간을 다 합처도 얼마 정도의 시간이 걸리는지 물어보는 질문서를 작성해서 갑니다.

 

유방 섬유선종 보험 적용 여부

• 실비보험 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 계약 시점에 따라서 보상하는 한도는 다르지만 가능합니다. 다만 입원 실비 한도로 보상받기는 쉽지 않습니다. 통원 한도는 분쟁 없이 실비보험 청구가 가능합니다.

계약 시기에 따른 실비보험 보상내용

• 수술비 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 해당되는 수술비는 전부 받을 수 있습니다.(질병수술비,1-5종수술비,N 번대 질병수술 등등) 1-5종 수술비의 경우 1종 수술비가 지급 됩니다. N번대 질병 수술비는 해당 증권, 약관을 보시면 됩니다. 유방 섬유선종 제거 시 많이 사용되는 맘모톰 시술은 신의료기술로 인정받은 시술로, 보험회사가 보는 수술입니다.

보험사 수술의 정의와 신의료기술 (맘모톰)

 

• 진단비 받을 수 있나요?
  보험에는 유방 섬유선종 진단비는 없습니다. 수술비를 많이 준비하시는 걸 추천드립니다.

 

Q&A

• Q. 유방 섬유선종 시술(맘모톰 시술) 비용은 병원마다 차이가 있을 수 있나요?
  
  A. 네. 있습니다. 환자의 상태, 제거하는 종양의 개수, 병원에 따라서 다릅니다. 이유는 비급여 시술이라서 그렇습니다.

급여 비급여 설명

• Q. 이미 유방의 섬유선종이 있습니다. 보험을 가입하면 수술 보험금을 받을 수 있나요?
  
  A. 네. 받을 수 있습니다. 계약 전 알릴 의무 사항에 해당이 없다면 아니오 하시고 가입하시면 됩니다. 해당이 된다면 고지해야 합니다. 아니면 유병자 보험을 준비하는 방법도 있습니다.

 

• Q. 양쪽 유방에 섬유선종이 각각 있습니다. 양쪽을 같은 날에 둘 다 제거한다면 수술비는 2번 받을 수 있나요?
  
  A. 한 번만 지급됩니다. 이유는 동일한 신체부위로 보기 때문입니다. 동일한 신체부위를 동일한 낳자에 수술했다면 1회만 지급되는 게 맞습니다.

 

보험금 청구 필요서류

보험금 청구필요서류 입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다.

1. 진단서(진단코드,환자상태,수술명,입퇴원 날짜 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 해당보험사 보험금 청구서류
5. 신분증 사본
6. 의무기록 사본 전체(수술날짜 기준)

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