1-5종 수술비,N번대 수술비 해석법 그리고 넣어야 하나요?

수술비 특약 중 1-5종 수술비 특약이 있습니다. 이 1-5종 수술비 특약을 보험사에서 어떻게 해석해서 보험금을 지급하는지 또 이 특약을 넣어야 하는지 여부에 대해서 알려드리겠습니다. 먼저 결론부터 알려드리면 넣을 수 있다면 넣으면 좋습니다. 하지만 보험료에 부담이 된다면 담보를 가장 먼저 줄여야 할 담보입니다.

수술 썸네일

 

1-5종 수술비 특약

보험회사의 수술비 특약을 받기 위해서는 가장 먼저 수술비 특약이 있어야 합니다. 그리고 수술의 정의 해당해야 합니다. 수술의 정의에서 가장 중요한건 "절단,절제 등의 조작" 입니다. 이번 포스팅에서는 "등의 조작" 내용은 따로 설명하지 않겠습니다. 일반 소비자가 이해할 수 있는 정도의 분쟁이 아닙니다. 이건 담당 Fc에게 도움을 요청하시는게 맞습니다.
1-5종 수술비 특약은 약관에서 정의하고 있는 수술의 정의에 해당하고,수술분류표에서 열거하고 있는 수술을 하고, 보상하지 않는 손해에 없다면 1-5종 수술비 특약은 보상합니다. 수술분류표가 열거식으로 되어 있어서 분쟁에 소지가 적습니다. 분쟁에 소지가 적다는건 꼭 좋은 의미는 아닙니다. 분쟁을 해서 더 많은 보험금을 받을 수 있는 상황이 있기 때문입니다.

수술의 정의

1-5종 수술비는 대부분의 수술비는 1~3종에서 많이 지급됩니다. 4종 수술비는 거의 지급되는 일이 없습니다. 5종 수술비는 암수술을 받으면 받을 수 있지만 유사암(소액암)수술시에는 3종 수술비를 지급하고 일반암 수술이라도 비관혈 수술 시 3종 수술비를 지급합니다. 관혈적 방법의 암수술만 5종 수술비를 지급합니다. 심장, 뇌 관련 관혈 수술만 5종 수술이고 비관혈 수술은 전부 3종 수술비를 지급합니다.

1-5종 암수술 약관

 

손,생보 1-5종 수술비 특약 차이

생명보험에서도 1-5종 수술비 특약을 판매하고 손해보험에서도 1-5종 수술비 특약을 판매합니다. 둘은 동일한 특약이지만 보상하는 내용에 약간의 차이가 있습니다. 먼저 생명보험에 수술분류표는 88항을 보상하고 손해보험은 86항을 보상합니다. 2가지에 차이가 나타납니다. 2개 특약은 제왕절개만출술,치핵 근본술입니다. 또 보상하지 않는 손해에 없어야지 보상이 가능합니다.

방사선 조사 분류는 손해보험사가 유리합니다. 1-5종 수술비 특약은 방사선 조사량를 받으면 수술비를 보장합니다. 생명보험 약관에는 5,000Rad 이상의 조사를 하는 경우 1회의 수술비를 보장합니다. 하지만 손해보험사 약관은 5,000Rad 기준이 없습니다. 반대로 이야기하면 5,000Rad이상의 방사선 조사를 안 받아도 수술비 청구가 가능합니다.

생보,손보 방사선 조사 차이

암환자 보험금 청구에서 가장 쉽게 놓치는 부분입니다. 대표적으로 갑상선 암 요오드 알약치료가 있습니다.

갑상선암 방사선 옥소치료 수술비,실비,진단비 받을 수 있나요?

 

수술비 해석과 보험 적용 여부

• 실비보험 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 계약 시점에 따라서 보상하는 한도는 다르지만 가능합니다. 실비보험은 시술, 수술 가리지 않고 보상합니다. 치료에 목적이고 보상하지 않는 손해에 없다면 보상 가능합니다.

• 수술비 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 해당되는 수술비는 전부 받을 수 있습니다.(질병수술비,1-5종수술비,N번대 질병수술 등등) 수술비 적용여부를 잘 모르시면 담당Fc에게 도움을 요청하시면 됩니다. 하나의 보험이지만 수술비를 중복으로 넣을 수 있고 중복으로 받을 수 있습니다. 질병수술비,1-5종수술비,N번대 질병수술비등 중복으로 넣으면 중복으로 보상합니다.
  Ex) 자궁근종 복강경 수술 후 지급받은 내용입니다.

자궁근종 수술비 중복 보상

 

• 진단비 받을 수 있나요?
  보험에 진단비가 있는 큰 질병을 진단받았다면 진단비를 받을 수 있습니다.(Ex. 암, 뇌, 심장, 신부전 등등) 모든 보험에는 진단비는 최초 1회만 보장합니다. 같은 질병 을로 재수술을 받는 경우에도 진단비는 1회만 보장하지만 수술비는 회당 보장합니다. 뇌혈관 수술을 3번 했다면 진단비는 최초 1회 보장하니 1번만 받을 수 있지만 수술비는 회당 지급하니 3번 받을 수 있습니다. 진단비도 중요하지만 수술비를 크게 넣는 게 합리적인 보험 세팅입니다.

 

Q&A

• Q. 1-5종 수술비 특약 뒤에 Q가 있는 것도 있고, 없고 차이가 뭔가요?
  
  A. 선천성 질병 Q 코드 수술도 보장하는지, 안 하는지 차이입니다. Q가 있으면 보장하고 Q가 없으면 보장하지 않습니다. 생명보험은 따지지 않고 선천성 질병도 보장합니다.

• Q. 수술비 보험을 준비하고 싶습니다. 합리적으로 설계하는 방법이 있나요?
  
  A. 있습니다. 가성비를 끝까지 올리는 방법이 있습니다. 보험은 정해진 금액 안에서 가장 효율적으로 준비해야 한다고 생각합니다. 방법이 있고, 준비가 가능합니다. 보험 설계한 것만 보고도 그 설계사의 실력을 알 수 있습니다. 우선순위가 있습니다.

 

• Q. 수술비 해석 방법이 수술 특약마다 전부 다 다른가요?
  
  A. 네. 다릅니다. 상해 수술비, 상해 1-5종 수술비, 질병수술비, 질병 1-5종 수술비, N 번대 질병수술비, 여성질환 수술비 등등 수술비는 회사, 상품마다 차이가 있습니다. 그래서 약관을 확인해야 합니다. 하지만 해석법을 알면 크게 어렵지 않습니다. 수술비 분쟁 시 담당 Fc에게 도움을 받으시는 걸 추천드립니다. 그리고 면책이면 왜 면책인지 보상과에 물어보시면 됩니다.

 

보험금 청구시 필요서류

보험금 청구필요서류 입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다.

1. 진단서(진단코드,환자상태,수술명,입퇴원 날짜 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 해당보험사 보험금 청구서류
5. 신분증 사본

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