도수치료 실비보험 횟수 제한 있나요?

척추에 디스크가 오면 도수치료를 많이 받습니다. 이때 병원에서는 도수치료가 실비가 가능하니 받으라고 합니다. 소비자는 치료가 필요하다고 하고 실비보험이 가능하다고 하니 계속적으로 받습니다. 그리고 보험금을 청구하면 보험회사에서 전화가 옵니다. 도수치료 횟수가 몇 번 남았다고 정말 그런지 알아보겠습니다.

도수치료 횟수 제한 썸네일

 

도수치료 비용 및 실비보험 특약분리

도수치료란, 근골격계 질환의 증상을 개선하기 위한 비수술 치료의 일종으로, 전문의의 정확한 진단에 의거하여 병의원 내에서 의사 혹은 의사의 감독하에 물리치료사가 맨손을 이용해 척추나 사지의 연부조직, 관절의 위치를 바로잡고 통증 및 체형을 치료하는 방법입니다. 

도수치료 비용은 비급여입니다. 비급여란, 병원마다 치료비를 다르게 정할 수 있는 치료입니다. 예시로 강남에서 도수치료를 받으면 25만 원입니다. 근데 같은 도수치료를 인천에서 받으면 15만 원입니다. 똑같은 도수치료인데 말이죠. 이처럼 정해진 금액이 없는 치료를 비급여 치료라고 합니다. 실비보험에서는 이런 비급여 치료도 보상합니다.
실비보험에 계약시점에 따라서 보상하는 내용도 다릅니다. 2017년 4월 이전 3세대 이전 실비보험은 3대 비급여 치료가 분리되기 전 실비보험입니다.
*3대 비급여 치료:도수치료, 비급여 주사, MRI/MRA 비용에 70%만 따로 보상하는 특약

도수치료는 보통 통원으로 받습니다. 의원급에서 받고 2017년 4월 이전에 계약을 가지고 있으면 1만 원을 공제하고 100%가 보상됩니다. 쉽게 이야기하면 15만 원 주고 도수치료를 받았는데 14만 원을 보험에서 돌려받는다는 겁니다.

실비보험 변천사

이 보상내용이 너무 좋아서 지금 문제가 되고 있습니다. 도수치료를 악용하는 병원과 치료에 목적이 아닌 안마를 1만 원에 받을 수 있다고 생각하는 고객들이 나타나기 시작합니다. 말도 안 되는 치료 내용으로 보험금 청구가 들어왔고 보험사는 전부 보상했습니다. 그리고 손해율이 올라갔습니다. 그래서 지금 2세대 실비보험 인상률이 큰 이유가 바로 여기에 있습니다. 정말 도수치료가 필요한 소비자들과 다른 실비보험 가입자들이 피해를 보고 있습니다.

 

도수치료 횟수 및 할증제도

도수치료는 신의료기술평가 위원회에서 치료방법으로 인정하는 치료입니다. 그래서 실비보험에서도 치료라고 인정하는 겁니다.(보건복지부 고시 제2003-81호, 2003.12.23) 도수치료 횟수도 가입시점에 따라서 다릅니다. 2017년 4월 이전의 계약은 도수치료 횟수가 따로 없고 1년 통원 180회입니다. 2017년 4월 이후 계약은 3세대 실비인지, 4세대 실 비인지에 따라서 조금 다릅니다. 먼저 3세대 실비보험입니다.

3세대 실비

1년에 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료 각 치료 횟수 합산하여 50회 까지, 한도는 350만 원까지 보상합니다.1년 안에 증식치료 30회 받고,도수치료 30회 받으면 마지막 뒤 도수치료 10회는 보장이 안됩니다. 합산 50회 까지만 보상합니다.

4세대 실비도 50회까지 350만원 보상하지만 10회 보장하고 계속 심사합니다. 정말 치료에 목적인지, 이 부분으로 면책사유가 발생할 수 있습니다. 증상의 개선, 병변 호전이 없다면 보상하지 않을 수 있습니다.

4세대 실비

그리고 4세대 실비는 3대 비급여 진료를 많이 받으면 내년에 할증이 됩니다. 구간별로 할증이 됩니다.

도수치료 할증

 

도수치료 보험 적용 여부

• 실비보험 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 계약 시점에 따라서 보상하는 한도는 다르지만 가능합니다. 2017년 4월 이후부터는 70%만 보상합니다. 2021년 7월 이후는 도수치료를 일정 금액 이상 청구하면 보험료가 할증됩니다. 

• 수술비 받을 수 있나요?
  척추질환으로 시술 또는 수술을 을 받으면 해당되는 수술비는 전부 받을 수 있습니다. (질병수술비, 1-5종 수술비, N 번대 질병수술 등등) 가장 대표적인 시술은 척추신경성형술입니다.

허리디스크 시술비용,실비,수술비 받을 수 있나요?

• 진단비 받을 수 있나요?
  원인에 따라 다릅니다. 후유장해 진단비가 있으면 전문가와 상의 후 진행 여부를 결정하시면 됩니다. 디스크 후유장해 진단비도 있습니다.

 

Q&A

• Q. 4세대 실비보험은 도수치료를 많이 청구하면 할증이 된다고 하셨는데 실비보험 모든 담보가 할증되는 건가요?
  
  A. 아닙니다. 3대 비급여 담보만 할증됩니다. 사진에서 최대 300% 할증이 된다고 해도 3대 비급여 특약에 해당하는 금액만 할증되는 거지 통원, 입원은 할증되지 않습니다.

• Q. 3세대 이전 실비보험을 가지고 있는데 보험회사에서 도수치료 횟수 제한이 있다고 합니다. 사실인가요? 그리고 손해사정사를 내보낸다고 하는데 괜찮은 건가요?
  
  A. 2017년 4월 이전 계약이라면 횟수는 통원 한도 180회입니다. 보험사가 요즘 아무것도 모르는 소비자를 상대로 겁을 주는 전화를 하는 거 같긴 합니다. 치료에 목적이 맞다면 보상해야 합니다. 이건 담당 Fc에게 도움을 구해보세요.

 

• Q. 허리 때문에 도수치료 30회 가고 다리로 도수치료 30회 가면 다 보상 가능한가요?? 부위가 다르니깐 가능하지 않나요?
  
  A. 불가능합니다. 그냥 도수치료, 증식치료, 체외충격파 치료 합 처서 50회입니다. 2017년 4월 이전은 180회까지 가능합니다.  

 

보험금 청구시 필요서류

보험금 청구 필요서류입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다.

1. 진단서(진단코드, 환자상태 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 해당 보험사 보험금 청구서류
5. 신분증 사본

범이에게 카톡문의http://pf.kakao.com/_XngJb/chat

보험범이