색소모반 제거수술 실비,수술비 가능한가요?

색소 모반 제거 수술 시 실비, 수술비를 받을 수 있는지 궁금해하시는 분들이 많이 있습니다. 먼저 결론부터 알려드리면 단순 점 같은 모반은 불가능합니다. 하지만 피부종양처럼 덩어리 진 모반은 가능합니다. 일반적으로 면책(돈을 안 줌) 조항으로 서류를 받아오시면 당연히 불가능하고 서류도 잘 받아오셔야 합니다.

색소모반 썸네일

 

화염상 모반 & 색소성 모반

색소성 모반은 피부 아래 비정상적인 색소침착으로 피부가 파랗게 또는 빨갛게 또는 검게 보이는 질병입니다. 메라닌 세포 계통의 모반으로 흔히 점으로 알고 있으나 피부 종양입니다. 대부분 선천성 세포와 후천성 세포로 구분합니다.

선천성 세포모반의 대표적인 질병은 바로 Q82.5 화염상 모반입니다. 선천성 모반의 경우는 신생아 100명 중 약 1명이 가지고 태아 납니다. 그리고 이 모반에서 털이 자란다는 특징이 있습니다. 색소성 모반은 대부분 후천성 모반입니다. 그리고 덩어리처럼 자란다는 특징이 있습니다. 화염상 모방의 보험적용 여부는 아래 링크에 있습니다. 화염상 모방은 태아보험에서 가입한 실비보험만 보상합니다.https://bit.ly/3Ja1FOz

화염상모반 실비,수술비 받을 수 있나요?

 

모반 제거 수술 후 진단서

단순히 모반을 제거하고 수술 확인서 또는 진단서를 받으면 의사 선생님이 주상병 코드만 적어주는 경우가 있습니다. 그럼 보험금을 못 받습니다. 아래 사진처럼 부상병 코드를 넣어야 합니다.

모반 진단서

멜라닌 세포 모반 제거 수술을 받았는데 세부내역서를 확인하니 근육층에 달하는 양성종양 적출술이었습니다. 이걸 가지고 보험금을 청구하니 보상과에서 모반은 보상하지 않는 손해라고 보험금 지급을 거절했습니다. 약관에 모반은 보상하지 않는다고 되어 있습니다.

여기서 중요한 게 부상병 코드입니다. 주상병 코드 변경은 불가능합니다. 하지만 부상병 코드 추가는 가능합니다. 부상병코드 "R22 종괴 및 덩이"를 추가적으로 넣어서 보상받은 케이스입니다. R코드는 보상하는 코드입니다. 보상하는 코드와 보상하지 않는 코드가 동시에 있는 경우 보험약관은 계약자에게 유리하게 해석하는 조항이 있습니다. 이걸 흔히 "작성자 불이익의 원칙"이라고 합니다.

근육층 포함 양성종양절제

이렇게 서류를 받으면 질병 1~5종 수술비 1종과 질병수술비 둘 다 받을 수 있습니다.

 

모반 제거 수술 보험적용 여부

• 실비보험 받을 수 있나요?
  가입시점마다 다릅니다. 4세대 실비부터는 실비에서 비급여만 안 해주지 급여는 보상이 가능합니다. 그냥 깔끔하게 부상병 코드를 보상하는 코드를 받아오시면 됩니다. 그럼 보상이 가능합니다.

• 수술비 받을 수 있나요?
  네! 받을 수 있습니다. 해당되는 수술비는 전부 받을 수 있습니다.(질병수술비, 1-5종 수술비) 다만, 근육층까지 절제해야지 1~5종 수술비를 받을 수 있습니다. 아래 링크 있습니다. 종양 제거에 있어서 수술비를 받을 때는 근육층까지 절제했는지 안 했는지에 따라서 종 수술비가 나가는지 안 나가는지 차이가 있습니다.https://bit.ly/3JbiMiZ

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• 진단비 받을 수 있나요?
  모반 진단비는 없습니다. 보험에 한계입니다.

 

Q&A

• Q1. Q82.5 화염상 모반이 있는 거 같습니다. 아직 병원은 안 갔는데 보험이 없습니다. 보험을 준비하는데 문제가 있을까요?
  
  A. 보험을 준비하는 데는 문제가 없습니다. 알릴의무에 해당되는 내용이 없기 때문입니다. 하지만 화염상 모반은 보장하지 않습니다. 약관에 화염상 모반은 가입 당시가 태아일 때만 보상합니다.

보상하지 않는 손해

• Q2. 주상병 코드는 모반 코드인데 부상병 코드가 없다고 합니다. 그럼 보험을 청구해도 못 받는 건가요?
  
  A. 네. 부상병 코드를 받아야지 보험금을 달라고 주장 가능합니다. 담당 Fc에게 도움을 요청해 보세요.

 

• Q3. 단순 점(모반) 레이저 제거는 실비, 수술비 못 받나요?
  
  A. 네. 못 받습니다. 미용목적으로 분리됩니다. 치료 목적이라면 가능합니다. 그 판단기준은 담당 주치의 선생님이 합니다.

 

보험금 청구시 필요서류

보험금 청구시 필요서류는 이렇게 준비해 주시면 됩니다.

1. 진단서(진단코드,부상병코드, 수술명 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 약제비 영수증(약봉투 가능)
5. 해당 보험사 보험금 청구서류
6. 신분증 사본
   

범이에게 상담 신청
https://bit.ly/38O63oh

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