단체실비와 개인실비 연계제도와 실비중지

회사의 단체실비보험을 가입해 주는 회사를 다닌다면 개인실비보험을 납입중지 시키고, 이직 또는 퇴사를 하게 되면 그때 다시 개인 실비보험을 살리는 방법으로 가야 합니다. 질병, 상해로 인해서 단체실비보험에서 의료비가 5년간 200만 원 이상 수령했다면 단체보험을 개인보험으로 무심사로 전환할 수 없습니다. 절략적으로 실비보험을 준비하세요.

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회사 단체실비보험이 있는데 개인실비를 유지해야 하나요?

1) 단체실손의료보험이 있는데, 퇴직 후를 고려하여 개인실손의료보험을 현재 추가로 가입할 필요가 있나요?

2) 회사에서 단체실손의료보험을 가입한다고 하는데, 기존에 갖고 있던 개인실손의료보험을 계속 유지할 필요가 있나요?

단체실손의료보험과 개인실손의료보험의 연계 필요성

직장에서 단체실손의료보험이 가입되어 있지만 퇴직 후 의료비 보장이 단절되는 것을 우려하여 개인실손의료보험을 중복으로 가입하는 경우가 있습니다.

하지만 이렇게 중복 가입하더라도 보험금 지급시에는 중복으로 지급되지 않고, 가입자가 실제 부담한 치료비를 총 보상한도액 내에서 계약별로 비례보상하므로, 보험료의 불필요한 이중부담이 발생할 수 있습니다.

이러한 문제점을 해소하기 위하여 정부에서는 단체실손의료보험과 개인실손 의료보험 간에 연계될 수 있는 제도를 마련하여 2018년 12월 1일부터 시행하고 있으며, 주 내용은 퇴직 후

단체실손을 개인실손으로 전환할 수 있는 제도와 단체실손 가입 중 개인 실손 납입을 중지할 수 있는 제도입니다.

 

퇴직 후 단체실손을 개인실손으로 전환

단체실손에 5년 이상 가입한 임･직원이 퇴직 등으로 단체실손이 종료되는 경우 1개월 이내에 직전 단체보험이 가입된 보험회사에 개인실손으로의 전환 신청이 가능합니다.

직전 5년간 단체실손 보험금을 200만원 이하로 수령(보험사고가 발생하였으나 청구하지 않은 금액도 포함)하고 10대 질병 치료 이력이 없는 경우에는 무심사로 전환이 가능하나, 이 요건에 해당하지 않는 경우에는 신규가입과 동일하게 심사를 거쳐서 가입해야 합니다.

전환상품은 해당 보험회사가 판매 중인 개인실손으로서 단체실손과 동일 또는 가장 유사하게 적용됩니다. 다만 소비자가 보장종목 추가나 보장금액 증액 등을 요청할 경우에는 보험회사의 인수 심사를 거쳐 보장확대 여부가 결정됩니다

 

 

단체실손 가입 중 개인실손 납입중지

개인 실손 가입 후 1년 이상 유지된 상태에서 단체실손에 중복하여 가입되어 있는 경우에는 단체 및 개인 실손의 보장이 중복되는 보장종목(상해입원, 질병입원 등)에 대하여 중지가 가능합니다.

또한 퇴직 등 단체 실손 종료 후 1개월 이내에 기존에 중지 했던 개인실손의 재개를 해당 보험회사에 신청하는 경우 무심사로 재개가 가능하며, 재개되는 상품은 ‘재개 시점에 보험 회사가 판매 중인 개인 실손 상품’과 ‘중지 당시 본인이 가입했던 종전상품’ 중 선택하여 재 개할 수 있습니다. 다만 ’ 13. 4월 이후 가입한 경우는 일정기간(5년 또는 15년)을 주기로 보장내용이 변경되므로 변경주기(재가입주기)가 경과한 경우는 재개 시점에 회사가 판매 중인 상품으로만 재개가 가능합니다.

그 외에 단체실손보험의 중지도 신청할 수 있는데, 이때 발생하는 환급대상 단체실손보험 보험료를 회사가 아니라 직원이 지급받을 수도 있습니다.

단체실손의 개인실손 전환 및 단체실손 가입 중 개인실손 중지에 대한 자세한 내용은 금융 위원회와 금융감독원 보도자료(’18.11.29, ’ 22.09.05)를 참고하시기 바랍니다.

 

 

실손의료보험 표준사업방법서(보험업감독업무시행세칙 별표 14

제4조(실손 의료보험의 운영)

⑬ 개인실손의료보험[노후･유병력자･여행실손의료보험(여행보험상품에 포함된 실손의료보험을 말함)을 제외한 실손의료보험으로, 이하 ‘개인실손’이라고 한다]을 판매 또는 보유하는 회사는 단체실손의료보험(단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 실손의료 보험계약으로, 보험업 감독규정 제7-49조 제2호 각 목의 요건을 충족하는 단체보험계약을 말하며, 이하 ‘단체실손’이라고 한다)에 가입되어 있는 피보험자가 이미 가입한 개인실손의 보장 종목에 대한 보험료 납입 및 보장을 중지해 주는 제도를 운영한다. 다만, 개인실손은 최초 보 장개시일로부터 1년 이상 경과된 유효한 계약에 한한다.

 

⑭ 단체실손을 판매 또는 보유하는 회사는 단체실손 계약자와의 별도 특약 등을 통해 개인실손 또는 단체실손에 이미 가입되어 있는 피보험자의 해당 회사 단체실손의 보장종목에 대한 보장을 중지해 주는 제도를 운영하며, 이 경우 회사는 중지된 단체실손의 보장종목에 대한 보험료를 피보험자에게 환급한다. 다만, 계약자가 서면 등을 통해 단체실손 중지제도 특약 등의 가입 거절 의사를 표시한 경우 회사는 해당 계약에 대해 중지제도를 운영하지 아니할 수 있다.

 

⑮ 제13항 및 제14항에 따라 개인실손의 보장종목에 대하여 중지를 신청한 계약자(이하 ‘중지신청 계약자’라 한다) 또는 단체실손의 보장종목에 대하여 중지를 신청한 계약자 또는 피보험자는 개인실손 또는 단체실손 계약중지 확인서를 받은 날부터 15일 이내에 중지 철회를 회사에 신청할 수 있고, 중지신청 계약자 또는 피보험자가 중지 철회를 신청하는 경우 회사는 중지된 계약을 중지 전 계약으로 환원한다.

제17조의 3(단체실손의료보험의 전환)

① 회사는 단체실손에만 가입되어 있는 피보험자 또는 피 보험자이었던 자 중 다음 각 호에 모두 해당하는 자(이하 ‘전환계약자’라 한다)가 개인실손으로 전환(이하 ‘개인실손전환’이라 한다)을 신청하는 경우, 당해 회사가 현재 판매 또는 보유하고 있는 개인실손으로 전환해 주는 제도를 운영한다.

1. 단체실손에 가힙한 자(단, 신청일 현재 단체실손에 가입중이지 않은 자는 단체실손 종료일 로부터 1개월 이내에 개인실손전환을 신청한 경우로 한정)

2. 전환신청 직전 5년간 계속해서 단체실손에 가입한 자(직전 5년 동안 단체실손에 가입되어 있지 않은 기간이 1회당 1개월 이내이고, 누적하여 총 3개월 이내인 경우에는 계속해서 가 입한 것으로 간주한다)

 

② 회사는 제1항에 해당하는 전환계약자가 개인실손전환을 신청하는 경우, 다음 각 호의 사항은 별도 심사 없이 전환 직전에 가입한 단체실손과 동일하게 적용한다. 다만, 전환계약자가 다음 각 호에서 정한 사항의 변경을 신청하는 경우에는 회사의 계약인수지침에 따른다(제2호 또는 제3호의 경우, 회사가 판매 또는 보유하고 있는 개인실손 중 동일한 조건이 없어 전환 신청 전 단체실손과 차이가 가장 작은 개인실손으로 적용하는 경우도 별도 심사를 거치지 않는다).

1. 보장종목

2. 보험가입금액

3. 자기 부담금

 

③ 회사는 제1항에 해당하는 전환계약자가 개인실손전환을 신청하는 경우, 전환계약자가 직 전 5년간 단체실손의 보험금을 200만 원(단체실손에서 수령한 보험금액과 보험사고가 발생했 지만 청구하지 않은 금액을 합산) 이하로 수령하고, <부표 1> ‘계약 전 알릴 의무 사항’의 10대 질병(5번 항목, ⑪은 제외)에 대하여 개인실손전환 신청 직전 5년간 의사로부터 진찰 또는 검 사를 통하여 의료행위를 받은 사실이 없는 경우에는 별도 심사 없이 개인 실손으로 전환한다. 다만, 이에 해당하지 않는 경우에는 회사의 계약인수지침에 따른다.

 

④ 제1항에 따른 전환계약자는 전환 후 개인실손의 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 개인 실손전환을 철회할 수 있다.

 

⑤ 회사는 제1항에 해당하는 전환계약자가 개인실손전환을 신청한 경우 다음 각 호의 절차에 따라 처리한다.

1. 개인실손전환을 위하여 보험계약 내용을 조회하고자 하는 경우에는 사전에 전환계약자의 동의가 있어야 한다.

2. 회사는 전환계약자에게 개인실손 전환 전･후의 상품내용을 비교한 전환안내서를 제공하고 그 중요내용을 설명한다.

3. 회사는 전환계약자가 개인실손 전환을 청약한 경우 전환 후 계약에 대하여는 제10조(청약의 승낙)에 따라 처리한다.

 

단체실비 & 개인실비 Q&A

• Q. 단체실비보험이 있는데 개인실비보험도 있어서 비례보상 됩니다. 어떻게 해야 하나요?
  
  A. 개인실비를 납입중지하시면 됩니다. 둘 다 유지하시면 비용도 2배, 공제도 2배입니다. 보험사만 이득인 구조입니다.

• Q. 요즘 실비보험이 없는 사람이 없는데, 회사는 왜 단체보험을 실비보험으로 해주는 건가요?
  
  A. 이건 아무것도 모르는 이야기입니다. 단체보험의 가장 큰 장점은 어떠한 병력이 있어도 인수해 준다는 겁니다. 예를 들어서 암환자가 치료 중에 어떤 기업에 입사를 할 수 있다면 기존에 보험이 없던 암 환자의 기왕력도 단체보험에서는 기업 입사 후부터는 실비보험이 가능합니다.

 

• Q. 단체보험이 좋은가요? 보험은 어떻게 관리하나요?
  
  A. 여러분들이 보험을 잘 몰라서 그런 질문을 할 수 있습니다. 보험전문가와 상의하면 매달 아끼는 보험료가 상당하실 겁니다. 그거 아시나요? 네이버는 직원의 부모님도 실비보험을 적용해 준다는 걸... 80세 노인에 실비보험료가 얼마라고 생각하시나요.. 70.80대 분들의 의료비를 전부 자녀들의 회사에서 해줍니다. 정말 대단한 복지입니다. 알면 받고, 모르면 못 받는 게 보험입니다. 전문가와 상의하시는 걸 추천드립니다.
  

 

실비보험 보험금 청구 필요서류

실비보험 보험금 청구필요서류입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다.

1. 진료확인서(진단코드 들어가게)- 10만 원 이하
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 약제비 영수증(약봉투)
5. 해당보험사 보험금 청구서류
6. 신분증 사본

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