비만 수술비용,실비,수술비 받을 수 있나요?

비만으로 건강보험 적용받아 수술하는 경우가 있습니다. 질병코드 E66(입니다. 내과적인 방법으로 치료가 되지 않는 고도 비만 환자와 비만에 따르는 각종 합병증을 치료하기 위해서 하는 수술적 방법입니다. 건강보험에 비만수술 급여기준을 충족하면 건강보험적용도 가능합니다. 비만 수술비용은 급여 적용받았을 때 약 300-400 만원 정도입니다.

비만 수술 썸네일

 

 

비만수술 급여기준

비만수술은 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정하며, 그 외 실시한 경우에는 비급여함.

- 다 음 -

가. 1)~3) 조건을 모두 만족하는 경우

1) 적응증

가) BMI≥35kg/m²이거나, BMI≥30kg/m²이면서 합병증을 동반한 경우
(고혈압, 저환기증, 수면무호흡증, 관절질환, 비알콜성지방간, 위식도역류증, 제2형 당뇨, 고지혈증, 천식, 심근병증, 관상동맥질환, 다낭성난소증후군, 가뇌종양(pseudotumor cerebri))

나) 기존 내과적 치료 및 생활습관 개선으로도 혈당조절이 되지 않는 27.5kg/m²≤BMI＜30kg/m²인 제2형 당뇨환자에게 자263-1가 위소매절제술 및 자263-1나(1)(가) 비절제 루와이형 문합 위우회술을 시행하는 경우
(이 경우 수술료와 치료재료비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.)

 

2) ‘18세 이상이거나 뼈 성장 종료 확인’시

3) 비수술적 치료로도 효과를 얻을 수 없는 비만

나. 비만수술 후 수술합병증 또는 과체중감소로 복원술을 시행하는 경우

다. 비만수술 후 수술합병증으로 교정술을 시행하거나, 18개월 이상 적극적 관리에도 상기 가.1)가)에 해당하여 교정술을 시행하는 경우

(2019.5.1. 시행)
☞ 고시 개정 사유: 비만수술 중 본인부담률 80% 적용 기준 명확화

<건강보험심사평가원>

 

 

비만 수술방법 및 수술비용

비만 수술방법은 크게 3가지가 있습니다.

• 위 조절 밴드술
  위의 상부에 압력이 조절 가능한 밴드를 둘러서 음식물을 저장하는 위의 크기를 줄이는 수술 방법입니다. 수술 후 밴드의 압력을 조절하여 개인에게 이상적인 위의 크기로 맞추게 되어, 수술이 빠르고 간단하며 위를 자르지 않기 때문에 위를 자르는 다른 수술 방법보다는 초기 합병증이 적습니다. 하지만 위우회술에 비해서는 체중 감량 효과가 약간 적은 것으로 보고되고 있으며, 밴드가 미끄러져 버리는 등의 후기 합병증이 있을 수 있습니다.

 

• 위 소매 모양 절제술
  위의 종축을 따라 소매 모양으로 위를 절제하여 위 용적을 줄이고 섭취량을 제한하는 수술입니다. 위우회술보다 비교적 수술 시간이 짧고 간단하며 합병증도 비교적 적으나 체중 감량 효과는 위우회술보다는 다소 적은 것으로 알려져 있습니다. 이때 위에 50% 이상 절제했다면 질병후유장해 진단비를 확인해 봐야 합니다.

 

• 루와이 위우회술
  위를 식도 부근에서 작게 남기고 잘라서 나머지 위와 분리한 후 소장과 연결해 주는 술식으로 섭취량 제한과 흡수 제한의 두 가지 효과를 얻을 수 있습니다. 체중 감량 효과가 가장 크지만, 수술이 다소 복잡하고 오래 걸리며, 절단되고 문합(절단 후 연결)되는 면이 누출되거나 봉합이 잘 안 되는 등 조기 합병률이 비교적 높습니다. 체중감량 효과는 좋은데 위가 너무 작아져서 앞으로 살면서 위 내시경을 못 받을 수 있습니다. 우리나라 사람들은 위암 발병률이 높아 위 내시경은 필수입니다. 그래서 많이 선호하는 수술은 아닙니다.
  
  

출처:네이버 지식백과

대학병원 기준 비만 수술비용은 대략 3-400만 원 정도입니다. 

 

 

비만 수술 보험적용 여부

• 실비보험 받을 수 있나요?
  계약 시 점마다 차이가 있습니다. 그래서 약관을 확인해야 합니다. 최근 4세대 실비보험의 경우는 건강보험에 급여를 적용받으면 급여항목에 환자부담금은 실비보험 적용이 가능합니다. 하지만 비급여는 불가능합니다. 아래 사진을 보시면 됩니다.

4세대 실비보험 약관

다른 계약(1,2,3세대 실비보험) 약관을 전부 확인하지는 않았지만, 2세대 실비보험은 보상하지 않는 손해에 비만(E66)이 있어 급여, 비급여 따지지 않고 보상하지 않습니다.

 

• 수술비 받을 수 있나요?
  손해보험사의 수술비 N 번대(112대, 64대, 21대 등), 질병수술비, 1-5종 수술비 등등 전부 불가능합니다. 전부 보상하지 않는 손해에 비만(E66)이 명시되어 있습니다.분쟁 없이 깔끔하게 못 받습니다.
  근데 생명보험에 1-5종 수술비는 받을 수 있을 거 같습니다. 아주 약관이 재미가 있습니다. 이유는 이렇습니다.
  1. 수술의 정의의 해당하는지?(비만 수술도 수술의 정의의 해당합니다.)
  2. 수술분류표에 33번 아니면 34번이 해당될 거 같습니다.

1-5종 수술분류표

3. 보상하지 않는 손해에 없으면 보상합니다.(근데 비만은 생명보험 수술비 특약에서는 보상하지 않는 손해에 없습니다.)

• 진단비 받을 수 있나요?
  위를 절제했다면 질병 후유장해 진단금을 확인해야 합니다. 하지만 이것도 약관을 확인해야 합니다. 후유장해 약관이 가입시점에 따라서 다릅니다. 왼쪽은 2018년 4월 이전 약관이고 오른쪽 사진은 현제 2022년도 후유장해 약관입니다. "뚜렷한 장해를 남긴 때 "위에 50% 절제했고 질병후유장해 진단비가 있다면 보상이 가능합니다.
  

 

 

Q&A

• Q1. 지금은 치료 중에 있지만 나중에는 비만 수술도 생각하고 있습니다. 보험을 준비할 수 있나요?
  
  A. 상황에 따라서 다릅니다. 알릴의무를 확인하고 문제가 없다면 준비는 가능합니다. 새로운 보험도 주요하지만 기존 보험에 확인과 점검이 더 중요합니다.

 

• Q2. 비만 관련은 전부 보험에서 면책인가요?
  
  A. 아닙니다. 가입 시점에 따라서 보상하는 내용이 전부 다 다릅니다. 그래서 이건 전문가와 상의해야 합니다. 가지고 있는 보험이 전부 다 다르기 때문입니다. 비만 치료도 중요하지만 다른 합병증도 보장받는 보험을 준비하시는 걸 추천드립니다.

• Q3. 성형외과에서 받는 비만시술로 지방흡입 시술은 보험이 불가능한가요?
  
  A. 네! 불가능합니다. 건강보험에 급여기준에 해당이 되지도 않고, 미용목적이며, 수술도 아닙니다. 그냥 안됩니다. 성형외과에서 질병치료 목적의 비만 수술은 하지 않습니다.

 

 

보험금 청구시 필요서류

보험금 청구시 필요서류는 이렇게 준비해 주시면 됩니다.

1. 진단서(진단코드, 수술명, 입퇴원 날짜 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 약제비 영수증(약봉투 가능)
5. 해당 보험사 보험금 청구서류
6. 신분증 사본
   

범이에게 상담 신청
https://bit.ly/38O63oh

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