정신의학과 치료 또는 약물 처방 시 나온 금액을 실비보험 처리받을 수 있는지 궁금해하시는 분들이 많이 있습니다. 먼저 결론부터 알려드리면 2016년 1월 1일 이후에 계약된 실비보험은 정신의학과에서 급여로 처리받은 금액은 실비보험이 가능합니다. 비급여 부분은 급여든 비급여든 전부 불가능합니다.
정신의학과 실비보험
정신의학과 진료비용은 대부분 비급여라고 생각하고 병원의 진료를 보시는 분들이 많이 있습니다. 비급여도 있지만 급여도 많이 있습니다. 그래서 급여항목을 적용받으면 통원과 약제비용 모두 실비보험이 가능합니다. 단,2016년 1월 1일 이후에 가입한 실비보험에 대해서만 가능합니다. 이전에 가입한 보험은 급여든, 비급여든 불가능합니다. 근데 진료비를 급여를 적용받으면 환자가 부담하는 금액이 1만 원 이상이 나와야지 보상이 가능합니다. 공제 금액이 1만 원입니다. 1만 원 이하로 진료비가 나온다면 실비를 청구해도 1만 원 이상만 보상하기 때문에 결국 보상되는 금액은 없습니다.
기존 실비보험이 있는데 2016년 1월 1일 이전에 가입한 실비보험인 경우는 계약을 변경하시고 진료를 보시면 4세대 실비보험으로 변경되어서 급여항목에 대해서는 보상이 가능합니다. 하지만 이건 신중히 결정해서 진행해 주시기 바랍니다.
정신과 보험 거절
보험가입에 있어서 정신과 진료는 아주 중요하게 보는 부분입니다. 정신과 치료력이나, 치료중일때 보험가입은 불가능합니다. 이건 자살과 관련이 있습니다. 생명보험의 경우 계약일로 2년이 지나면 자살도 사망보험금을 지급합니다. 이건 생명보험의 특수함입니다. 손해보험과 생명보험의 가장 큰 차이점입니다. 자살도 2년이 지나면 보장한다.
정신과 치료력이 있으면 보험이 거절되는 이유는 바로 계약전 알릴 의무 사항 때문입니다. 보험회사가 계약 전에 물어보는 질문인데 이때 투약, 신경안 전제, 수면제, 각성제, 마약 등의 복용 사실이 있는지 물어봅니다. 일반적으로 정신의학과를 통원하게 되면 지속적으로 꾸준히 약을 복용하게 되고 알릴의무에 해당돼서 원칙적으로 알릴의무에 걸리고 그로 인해서 보험가입이 불가능합니다. 그래서 보험이 거절됩니다.
정신의학과 보험 적용 여부
- 실비보험 받을 수 있나요?
네. 받을 수 있습니다. 다만 2016년 1월 1일 이후 계약 실비보험만 가능하고 급여 항목만 가능합니다. 비급여 항목은 불가능 합니다.
계약 시기에 따른 실비보험 보상내용
실비보험은 계약 시기에 따라 보상하는 한도가 다 다릅니다. 1~4세대 까지 보상내용이 다르고 면부책 내용도 다릅니다. 1세대(표준화 이전실비), 2세대(09년10~17년03월), 3세대(2017년04월~21년06월), 4
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- 수술비 받을 수 있나요?
정신의학과에서 수술하는 경우는 없습니다. 약물과 입원만 있습니다.
- 진단비 받을 수 있나요?
요즘 나오는 보험은 진단비가 있습니다. 다음과 같은 질병의 진단을 받았을 때 진단비를 지급하는 담보도 있습니다.
우울 에피소드 F32, 재발성 우울장애 F33, 광장 공포증 F40.0, 공황장애[우발적 발작성 불안] F41.0, 외상 후 스트레스 장애 F43.1, 범불안장애 F41.1, 강박장애 F42, 조현병 F20, 지속성 망상장애 F22, 조현 정동장애 F25, 조증 에피소드 F30, 양극성 정동장애 F31
Q&A
- Q. 정신과 진료를 받으면 앞으로 보험가입이 어렵나요?
A. 네 어렵습니다. 완전히 불가능 한건 아닌데. 거의 불가능하다고 생각하시면 됩니다. 치료 종결 후 5년이 지나거나, 아니면 거의 불가능합니다. 근데 치료가 종결이 되냐가 문제입니다. 그래서 정신의학과 진료를 보기 전 보험을 꼭 전부 다 확인하고 진료를 보시는 걸 추천드립니다.
- Q. 정신의학과 치료력을 보험회사에 이야기 안 하고 보험을 가입하면 보상이 안 되나요? 보험회사는 어떻게 위반 사실을 알죠?
A. 보험사는 고객이 작성한 계약 전 알릴 의무만 가지고 심사하고 또는 보험사 전산끼리만 자료를 공유합니다. 그래서 고객이 보험금 청구 이력이 없고, 보험이 없었다면 알릴의무에 작성하지 않는다면 보험사는 모릅니다. 그럼 보험가입은 가능합니다. 하지만 나중에 문제가 될 수 있습니다. 계약전 알릴의무 위반의 효과 때문에 보험이 해지되거나, 보장을 못 받을 수 있습니다. 이건 전문가와 상의하세요.
- Q. 정신의학과 치료 전 보험을 가입해야 하나요?
A. 꼭 그래야 하는 건 아닌데 걱정되는 게 있다면 확인하고, 진료 전 체우는 방법으로 가시면 좋습니다. 나중에 후회하는 사람들을 많이 만나봐서 그렇습니다. 미리 준비해서 후회하는 경우는 없습니다.
보험금 청구 필요서류
보험금 청구필요서류 입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다.
- 진단서(진단코드,환자상태 들어가게)
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 해당보험사 보험금 청구서류
- 신분증 사본
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