맘모톰 입원(낮병동),실비보험,수술비 보험적용 되나요?

맘모톰 시술 시 병원에서 6시간 이상 있으면 낮병동을 적용받을 수 있다고 안내하고, 6시간 이상 있으면 입원으로 처리된다고 안내합니다. 막상 보험금이 지급될 때 통원으로 지급됩니다. 이때 낮병동 적용 여부, 실비보험, 수술비등 맘모톰 시술의 보험적용 여부를 알려드리겠습니다.

 

맘모톰 입원(낮병동)

의료기술이 발전함에 따라서 이제는 통원으로도 많은 수술과 시술이 가능해 졌습니다. 대표적으로 백내장, 하지정맥류, 맘모톰 시술 등이 있습니다. 이 모든 치료는 모두 공통점이 있습니다. 바로 낮병동으로 시술한다는 겁니다. 낮병동에 대한 자세한 설명은 아래 링크에 있습니다.

낮병동 실비보험 입원 처리 가능한가요?

지금까지는 보험사가 낮병동도 입원으로 순순히 인정하고 입원의료비 한도 5000만원까지 보상했지만 백내장 판례가 나오고부터 분위기가 변했습니다. 근데 이건 당연합니다. 백내장이 그렇게 판단되면 그와 유사한 모든 고액의 비급여 낮병동 시술이 전부다 통원으로 지급될 거라 생각했습니다. 일반적으로 맘모톰 시술을 하는 곳은 의원급 또는 작은 규모의 병원급이 많습니다. 그리고 입원실과 입원 기록지 등 의무기록지 등 의적 서류가 제도적으로 완벽하지 못한 곳이 많습니다. 고객이 입원이 필요하다는 걸 의학적으로 입증하지 못한다면 전부 통원으로 처리되어 통원 한도 25만 원만 보상이 됩니다.

 

맘모톰 시술이 통원으로 지급되는 이유

• 서울고등법원 2022. 1. 20. 선고 2021나2013354, 2021나 2013361 판결
  피고가 '입원' 치료를 받았음을 전제로 이 사건 보험계약에 따라 원고로부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는, 피고를 치료한 의사가 피고의 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 피고가 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 피고의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 피고의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원 치료에 해당하여야 할 것이다.

• 대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결 
  입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여ㆍ처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 할 것이다.

위 두가지 판례를 가지고 입원으로 인정하지 않습니다. 입원은 6시간 이상 입원실에 체류하는 등 국민건강보험법상 입원 환자로 간주되는데 필요한 형식적 요건과 의사의 지속적인 진료와 관리를 받지 않고서는 치료가 불가능한 상태에 있어, 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받았다는 실질적 요건이 모두 충족된 경우에 한하여 입원의료비 담보로 지급이 가능합니다. << 이게 보험사의 입장입니다. 

 

맘모톰 시술 보험 적용 여부

• 실비보험 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 계약 시점에 따라서 보상하는 한도는 다르지만 가능합니다. 실비보험이 가능한거지 입원으로 가능하다는 건 아닙니다. 위에서 설명드린 내용을 만족하지 못한다면 통원으로 지급되실 겁니다. 그래서 꼭 확인해 보시기 바랍니다.

계약 시기에 따른 실비보험 보상내용

• 수술비 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 해당되는 수술비는 전부 받을 수 있습니다.(질병수술비,1-5종수술비,N번대 질병수술 등등)종 수술비에서는 1종 수술비가 지급됩니다. 

• 진단비 받을 수 있나요?
  유방의 섬유선종 진단비는 없습니다. 수술비를 다양하게 준비하시는걸 추천드립니다. 그리고 N 번대 질병 수술비를 많이 준비하시는 걸 추천드립니다.

 

Q&A

• Q. 이미 유방의 섬유선종이 있습니다. 보험을 준비하고 수술하면 보상을 받을 수 있나요?
  
  A. 네. 가능합니다. 유병자보험을 준비하거나, 아니면 일반계약을 준비해도 보상은 가능합니다. 계약전 알릴의무만 잘 지키면 문제없습니다. 이미 수술 날짜도 잡고 왔는데 보험이 없어서 준비하려고 하는 건 불가능합니다. 섬유선종이 있다는 이야기를 들었지만 3개월 이상 또는 1년 이상 병원을 가지 않았다면 유 병장 또는 일반 보험을 검토해 볼 수 있습니다.

• Q. 맘모톰시술비용은 대략적으로 얼마 정도 나오나요?
  
  A. 맘모톰시술은 비급여 시술입니다. 비급여 시술은 병원마다 금액이 다릅니다. 그래서 환자의 상태, 종양의 크기, 병원의 크기, 개수 등에 따라서 시술비용은 전부 다 다릅니다. 하지만 대략적인 금액은 있습니다. 자세한 내용은 아래 링크에 있습니다.

맘모톰 수술비용,실비,수술비 받을 수 있나요?

 

• Q. 실비보험에서 무조건 입원의료비 처리 받을 수 있는 방법은 없나요?
  
  A. 있습니다. 입원하시면 됩니다. 분쟁이 생기는 이유는 낮병동으로 처리받아서 그런 겁니다. 처음부터 입원실이 있는 병원에서 입원해서 시술받았다면 그리고 입원이 필요한 상황이었다면 문제없이 지급됩니다. 입원이 필요한지 안 한지는 담당 주치의 선생님이 의학적으로 판단합니다. 그리고 보험사와 분쟁 시 보험사가 입원 실비로 인정하지 않는다면 입증 책임은 고객에게 있습니다.

 

보험금 청구 필요서류

보험금 청구필요서류 입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다.

1. 진단서(진단코드,환자상태,수술명,입퇴원 날짜 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 해당보험사 보험금 청구서류
5. 신분증 사본
6. 의무기록사본 전체(분쟁이 생길걸 대비해서)

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