하지정맥류 입원(낮병동),실비보험,수술비 보험적용 되나요?

하지정맥류 시술 시 병원에서 6시간 이상 있으면 낮병동을 적용받고 입원 한도로 실비보험을 받을 수 있다고 병원에서 홍보하지만 못 받을 수 도 있습니다. 수술비도 못 받는 약관이 있습니다. 하지 정맥류 수술 시 입원(낮병동) 가능 여부와 실비보험, 수술비 등 보험 적용 여부를 안내드리겠습니다.

 

하지정맥류(낮병동)이란

먼저 낮병동의 개념을 알고 있으면 좋습니다.낮병동에 자세한 설명은 아래 링크에 있습니다.

낮병동 실비보험 입원 처리 가능한가요?

일반적인 사람들이 병원에서 6시간이상 있으면 모두 다 낮병동을 적용받는다고 알고 있습니다. 이건 잘못된 내용입니다. 무조건 6시간 이상 병원에 있는다고 전부 낮병동을 적용받는 건 아닙니다. 그리고 보험사에 유리한 판례가 백내장 수술비용 실비청구로 인해서 등장합니다. 이 판례가 보험에 다양하게 적용되고 있습니다. 맘모톰, 하지정맥류, 전립전 결착 술, 하이푸 시술 등 입원인 거 같으면서 통원인 거 같은 그런 시술, 수술 중에서 비급여로 금액이 높게 나오는 시술, 수술이 대표적입니다.

이때 병원은 이미 환자에게 병원비를 받았기 때문에 환자와 보험사와의 갈등은 관심이 크게 없습니다. 큰 금액을 병원비로 지출한 환자들이 나중에 보험으로 돌려받을 수 있을거라 생각하고 결정했는데 못 받는 일이 생겨서 문제가 되고 있습니다.

사실 해결방법은 없습니다. 그리고 환자마다 케이스 바이 케이스로 처리될게 분명합니다.

하지정맥류 수술비용은 시술부위,병원에 따라서 금액이 다릅니다. 종아리, 허벅지, 그리고 그걸 양쪽 다리 다 하면 4곳을 받게 되고 비용도 상당합니다. 낮병동을 적용받지 못하면 1000만 원 이상의 비용을 써도 25만 원만 보상될 수 있습니다.

 

보험회사가 입원을 인정하지 않는 판례

• 서울고등법원 2022. 1. 20. 선고 2021나2013354, 2021나 2013361 판결
  피고가 '입원' 치료를 받았음을 전제로 이 사건 보험계약에 따라 원고로부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는, 피고를 치료한 의사가 피고의 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 피고가 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 피고의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 피고의 행동 등을 종합여 볼 때 그 치료의 실질이 입원 치료에 해당하여야 할 것이다.

• 대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결 
  입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여ㆍ처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 할 것이다.

결론적으로 보험회사는 정말 필요해서 6시간 이상 병원에서 치료와 관찰을 받았는지 여부만을 가지고 판단하겠다는 겁니다. 그 판단은 환자상태에 따른 담당 주치의 소견이 중요합니다.

 

하지정맥류 보험 적용 여부

• 실비보험 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 계약 시점에 따라서 보상하는 한도는 다르지만 가능합니다. 입원한도로 보상하는지는 분쟁에 소지가 있을 수 있습니다. 하지만 통원은 확실히 보상이 가능합니다.아래 하지정맥류 수술비용 편을 잘 봐주시면 실비보험에 자세한 설명이 있습니다.

계약 시기에 따른 실비보험 보상내용

• 수술비 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 해당되는 수술비는 전부 받을 수 있습니다.(질병수술비,1-5종수술비,N번대 질병수술 등등) 종 수술비는 1종 수술비입니다. 하지정맥류 수술방법이 다양해서 방법에 따라서 분쟁이 있을 수 있습니다. 이건 담당 Fc에게 도움을 요청해 보세요.

 

• 진단비 받을 수 있나요?
  하지정맥류 진단비는 없습니다. 수술비를 잘 준비하시면 됩니다.

 

Q&A

• Q. 하지정맥류 수술비용은 대략 얼마정도 하나요?
  
  A. 하지정맥류 수술비용은 병원과 수술방법에 따라서 전부 다 다릅니다. 비급여 수술이라서 그렇습니다. 비용과 수술비 관련은 아래 링크에 있습니다.

하지정맥류 수술비용,실비,수술비 받을 수 있나요?

• Q. 하지정맥류가 이미 있습니다. 보험을 준비하면 보상을 받을 수 있나요?
  
  A. 계약전 알릴의무에 해당하지 않는다면 보험가입 후 보상이 가능합니다. 이미 병원을 다녀왔다면 알릴의무를 확인하고 해당되지 않을 때 계약하는 방법도 있습니다. 하지정맥류는 병원을 꼭 내원하지 않아도 육안으로 확인이 가능한 질병이라 병원 내원 전에 보험을 확인해 보세요.

 

• Q. 하지정맥류 수술방법중 베나실이 신의료기술인데 수술비를 못 받을 수 있나요?
  
  A. 네. 있습니다. 요즘 일부 보험사의 질병수술비 약관에서 베나실(시아노 아크릴레이트를 이용한 복재정맥 폐
  쇄술)을 제외하는 회사도 있습니다.

 

보험금 청구 필요서류

보험금 청구필요서류 입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다.

1. 진단서(진단코드,환자상태,수술명,입퇴원 날짜,혈액 역류내용 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 해당보험사 보험금 청구서류
5. 신분증 사본

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