골다공증 주사(포스테오주)비용,실비보험 받을 수 있나요?

골다공증 주사 중 포스테오주는 급여적용받기가 어려운 주사에 속합니다. 급여 기준 충족 시 1 syr 비용 15-20 만원 정도이고, 급여 기준에 충족하지 못하면 1 syr 비용 40-45만 원 정도를 부담하게 됩니다. 실비보험은 청구 시 받을 수 있지만 통원한도로만 보상이 됩니다. 심한 골다공증의 경우 일반보험가입은 어렵지만 유병자 보험은 가입이 가능합니다.

골다공증 주사 썸네일

 

골다공증이란

골다공증이란 뼈의 주성분인 칼슘이 급격히 빠져나와 정상적인 뼈여 비하여 골밀도가 낮아져 "구멍이 많이 난 뼈"를 말하며 폐경, 노화, 뼈에 해로운 약물의 사용 등의 여러가지 원인에 의하여 뼈가 많이 손실되고 약해져 경미한 충격에도 쉽게 골절이 일어나는 질환입니다. 소위 갱년기에 접어든 여성의 약 60% 정도에서 발생하고 인체의 노화로 인한 전체적 대사작용의 저하로 골밀도가 떨어져서 생기는 경우도 있습니다. 골다공증을 치료하지 않고 방치해 두면 요통, 허리가 구부러지게 되는 신체의 변경, 신장의 감소, 전신쇠약, 무기력 등에 시달리게 되고 골절도 생길 수 있습니다. 

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• 골다골증의 위험인자 
  - 나이
  - 성별 
  - 체형과 비만
  -성호르몬의 감소 : 자연적 또는 수술에 의해 난소기능이 상실되어 조기폐경이 된 경우, 신경성 식욕부진이나 심한 육체적 운동 등으로 월경이 없어진 경우, 남성의 경우 고환기능의 약화로 남성호르몬이 감소된 경우
  - 약물사용 : 부신피질호르면, 갑상선호르몬등의 약제를 장기적으로 복용하는 경우 
  - 질병 
  - 생활습관 
  - 골다공증의 가족력 등이 있습니다.
   
• 골다공증의 치료
  - 약물 치료 : 골다공증 치료제는 뼈가 부서지는것을 막는 골흡수 억제제와 새로의 뼈의 생산을 증가시키는 골생성 촉진제의 2가지 약물군으로 크게 분류할 수 있습니다. 현제 골다공증의 예방과 치료제로 인정된 약물은 여성호르몬(에스트로겐), 비스포스포네이트계(알렌드로네이트, 리세드로네이트), 랄록시펜등이며, 칼시토닌은 치료제로만 인정되고 있습니다.
  - 식이요법 
  - 운동용법 

 

골다공증 주사(포스테오주) 건강보험 급여기준

골다공증 치료제 일반원칙은 아래와 같습니다.

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담하도록 함.
   - 아래-
   가. 칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제 골밀도검사에서 T-score가 -1 이하인 경우(T-score ≤ -1.0)
   나. Elcatonin제제, Raloxifene제제, Bazedoxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 Bisphosphonate제제 등의 약제(검사지 등 첨부)
   1) 투여대상
   가) 중심골(Central bone: 요추, Ward's triangle 제외된 대퇴) : 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry : DXA)을 이용하여 골밀도 측정 시 T-score가 -2.5 이하인 경우 (T-score ≤ -2.5)
   나) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80mg/㎤
   다) 상기 가),나)항 이외 : 골밀도측정 시 T-score가 -3.0 이하인 경우 
   라) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우(골다공증 성 골절 인정가능 부위 : 대퇴골, 척추, 요골, 상완골, 골반골, 천골, 발목골절)
   2) 투여기간
   가) 투여대상 다)에 해당하는 경우에는 6개월 이내 
   나) 투여대상 가), 나)에 해당하는 경우에는 1년이내, 라)에 해당하는 경우에는 3년 이내로 하며, 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하(QCT 80mg/㎤이하)로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함. 
   다. 단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인진단법으로만 사용 할 수 있음.
   
   
2. 글루코코르티코이드(Glucocorticoid) 투여 환자의 경우 아래와 같은 기준으로 요양급여를 인정함.
   -아래-
   가. 대상약제 
   alendronate, risedronate 단일 제제 및 해당성문과 cholecalciferol 복합제 
   나. 투여대상 
   6개월 이내에 최소 90일을 초과하여 prednisolone을 총 450mg 이상(또는 그에 상응하는 글루코코르티코이드 약제 용량)을 투여받은 환자로서 
   1) 폐경 후 여성 및 만 50세 이상 남성 : T-score※<-1.5
   2) 폐경 전 여성 및 만 50세 미만 남성 : Z-score※<-3.0
   ※ 중심골(Central bone : 요추, Ward's triangle 제외한 대퇴)을 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry : DXA)을 이용하여 측정해야 한다. 
   다. 투여기간 : 1년 이내로 하며, 추적검사에서의 나. 의 기준이 유지되고 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.
   
   
3. 골다공증 치료제에는 호르몬요법과 비호르몬요법이 있으며, 호르몬요법과 비호르몬요법을 병용투여하거나 비호르몬요법 간 병용투여는 인정하지 아니함. 다만 아래의 경우는 인정 가능함. 
   -아래-
   가. 칼슘제제와 호르몬대체요법의 병용 
   나. 칼슘제제와 그 외 비호르몬요법의 병용
   다. Bisphosphonate와 Vit.D 복합경구제(성분:Alendronate + Cholecalciferol 등)를 투여한 경우 
   라. Bisphosphonate 단일제와 활성형 Vit.D3 단일제 병용
   마. SERM과 Vit.D 복합경구제(성분:Bazedoxifene + Cholecalciferol, Raloxifene + Cholecalciferol)를 투여한 경우
   ※SERM:선택적 에스트로겐 수용체 조절제 
   
   
4. 특정 소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여 함.
   고시 개정 고시번호 ( 시행일자 ) 고시 제2022-207호(2022.9.1.)

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위의 일반원칙을 기준으로 포스테오 주의 급여기준은 환자의 상태가 아래기준을 모두 충족해야 하며, 전생애를 기준으로 24개월을 초과하여 맞으면 안 된다고 말합니다. 자세한 급여기준은 다음과 같습니다. 

포스테오주 급여기준 출처 : 건강보험심사평가원

 

골다공증 주사 포스테오주 보험 적용 여부

골다공증 주사 포스테오주 보험 적용 여부를 실비보험, 수술비, 진단비 순서로 안내드리겠습니다. 해당내용에 대한 자세한 부분은 알고 싶다면 추가적인 링크를 통해서 확인해 주세요.(실비보험 계약시점에 따른 보상)

• 골다공증 주사 포스테오주 실비보험 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 급여, 비급여에 따라서 보상금액 한도는 다르지만 비급여로 처리되어도 실비통원 한도 까지는 보상이 가능합니다. 실비보험은 계약시점(가입일)에 따라서 보상하는 한도와 보상비율이 전부 다릅니다. 가입하고 있는 실비보험의 계약일자를 확인하시고, 아래 링크를 통해서 보상비율을 확인해 보세요. 실비보험은 가입시점에 따라서 1~4세대까지 구분합니다.

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계약 시기에 따른 실비보험 보상내용

• 골다공증 주사 포스테오주 수술비 받을 수 있나요?
  네 골다공증 주사를 맞는다고 수술비가 지급되는 보험은 없습니다. 실비보험만 확인하시면 됩니다.
  

 

• 골다공증 진단비 받을 수 있나요?
  골다공증 진단비는 없습니다. 하지만 류머티즘관절염 진단비는 있습니다. 이건 유병자 보험에는 가입이 불가능하고, 건강체 건강보험에는 선택으로 가입이 가능합니다. 하지만 모든 보험회사에 다 담보가 존재하지는 않습니다. 지급 조건은 약을 90일 이상 처방받으면 보상하는 담보입니다.

 

골다공증 주사 Q&A

골다공증에 대한 궁금한 부분과 골다공증 보험에 대한 Q&A입니다.

• Q. 골다공증 약을 먹고 있습니다. 지금도 보험을 가입할 수 있나요? 가입하면 보상은 받을 수 있나요?
  
  A. 골다공증의 경우 신체의 특정 부위가 아니라, 전신에 있는 뼈가 전부 약해지는 질병입니다. 이때 일반체 보험의 경우는 가입이 어려움이 많이 있습니다. 하지만 유병자 보험은 가입이 가능합니다. 요즘 보험은 할증도 낮아서, 합리적인 보험료로 준비가 가능합니다. 그리고 보험을 가입할 수 있다면 보상도 받을 수 있습니다.

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• Q. 골다공증이 있는 환자의 경우 어떤 보험을 가입해야 하나요?
  
  A. 질병후유장해 진단비를 포함하고, 인공관절 수술비 등 골다공증으로 인한 최후 수술에 대한 담보를 준비하시는 게 합리적입니다. 물론 암, 뇌, 심장 진단비와 같이 기본적인 건 다 가입되어 있다는 기준입니다. 없다면 이건 전체적으로 다시 한번 세팅이 필요합니다.

 

• Q. 골다공증 주사를 지금 비급여로 처리되고 있습니다. 이걸 급여로 처리받을 수 있는 방법은 없나요?
  
  A. 위에서 설명한 급여조건을 의학적으로 만족하시면 됩니다. 이건 담당주치의 선생님에게 물어보시면 됩니다. 어떤 부분이 부족해서 비급여 처리되고 있는지, 또 급여환자는 지금의 상태와 어떤 부분이 차이가 있는지 물어보시면 됩니다. 그럼 급여를 받는 환자들은 그럴만한 이유가 있습니다.

 

골다공증 보험금 청구 필요서류

골다공증 주사 보험금 청구 필요서류입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다. 처음 청구 할 때는 1번 서류가 필요하지만 추가 청구라면 1,7번 서류 빼고 나머지 서류만 청구할 때마다 준비해 주시면 됩니다.(2~4번 서류는 무료 서류입니다.) 

1. 진단서(진단코드 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 약제비 영수증(약봉투)
5. 해당보험사 보험금 청구서류
6. 신분증 사본
7. 의무기록사본 전체(보험 서류 때문에 병원에 2번 가는 걸 방지하기 위함-처음부터 제출할 필요는 없습니다.)

보험범이 고객관리 및 업무, 업력 소개

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