뇌전증 산정특례,진단비,실비,수술비 받을 수 있나요?

2020년 7월 1일을 기준으로 중증난치질환에 해당하는 난치성 뇌전증의 산정특례 등록기준이 변경되었습니다. 뇌전증을 진단받는다면 산정특례를 적용받을 수 있고, 개인보험에서 진단비, 실비, 수술비 전부 다 받을 수 있습니다. 뇌전증을 진단받아도 유병자 보험을 가입할 수 있습니다.

뇌전증 보험 썸네일

 

뇌전증 산정특례란

뇌전증 중 아래에 해당하는 상병으로 치료 받으면서 진료의 판단상 건강보험공단에서 제시하는 기준에 충족한 환자에 대해 입원, 외래 상관없이 본인부담금을 10%만 내는 건강보험의 혜택인 산정특례 대상자가 될 수 있습니다.

뇌전증 해당 상병 및 자세한 기준에 대해 알아보겠습니다.

•  G40.01 난치성 뇌전증을 동반한 국소 부분발작을 동반한 국소화-관련(초점성)(부분적) 증상성 뇌전증 및 뇌전증증후군
  
  검사기준) 
  아래 1.2.3번 사항을 기본적으로 충족하면서 4.5.6 번중 한 가지 사항을 함께 충족하는 경우 
  (1) 최소 2년이상 연속적으로 항경련제를 복용하고 있어야 함.(단, 발작 빈도가 1/주이상인 경우는 항경련제 복용기간을 1년 이상으로 함)
  (2) 최소 3가지 이상의 항경련제를 복합으로 투여해도 최근 6개월간 평균 월 1회 이상의 뇌전증 발작이 발생하고, 그 기간 동안 3개월 이상 발작소실이 없는 환자만 포함한다.(전조는 발작 빈도에 포함되지 않는다.)
  (3) 항경련제 혈중농도 또는 일일 복용량(1개 이상의 약이 치료범위에 있어야 함)
  (4) 뇌파검사에서 뇌전증파 또는 국소성 서파가 기록됨 
  (5) 뇌 MRI에서 뇌전증의 원인 병변이 발견됨 
  (6) 뇌전증 장애인 등록이 되어 있음
  
  필수검사조합) 
  - 특수생화학/면역학, 도말검사 + 임상진단 + 뇌전증 장애인 등록 또는 뇌파검사 
  - 영상검사 + 특수생화학/면역학,도말검사 + 임상진단 
  - 영상검사 + 임상진단 + 뇌전증 장애인 등록 또는 뇌파검사
  
  
• G40.21 난치성 뇌전증을 동반한 복합 부분발작을 동반한 국소화-관련(초점성)(부분적) 증상성 뇌전증 및 뇌전증증후군
  
  검사기준) 
  아래 1.2.3번 사항을 기본적으로 충족하면서 4.5.6 번중 한 가지 사항을 함께 충족하는 경우 
  (1) 최소 2년 이상 연속적으로 항경련제를 복용하고 있어야 함.(단, 발작 빈도가 1/주이상인 경우는 항경련제 복용기간을 1년 이상으로 함)
  (2) 최소 3가지 이상의 항경련제를 복합으로 투여해도 최근 6개월간 평균 월 1회 이상의 뇌전증 발작이 발생하고, 그 기간 동안 3개월 이상 발작소실이 없는 환자만 포함한다.(전조는 발작 빈도에 포함되지 않는다.)
  (3) 항경련제 혈중농도 또는 일일 복용량(1개 이상의 약이 치료범위에 있어야 함)
  (4) 뇌파검사에서 뇌전증파 또는 국소성 서파가 기록됨 
  (5) 뇌 MRI에서 뇌전증의 원인 병변이 발견됨 
  (6) 뇌전증 장애인 등록이 되어 있음
  
  필수검사조합) 
  - 특수생화학/면역학, 도말검사 + 임상진단 + 뇌전증 장애인 등록 또는 뇌파검사 
  - 영상검사 + 특수생화학/면역학,도말검사 + 임상진단 
  - 영상검사 + 임상진단 + 뇌전증 장애인 등록 또는 뇌파검사

• G40.31 난치성 뇌전증을 동반한 전신성 특발성 뇌전증 및 뇌전증증후군 
  
  검사기준) 
  아래 1.2.3번 사항을 기본적으로 충족하면서 4.5.6 번중 한 가지 사항을 함께 충족하는 경우 
  (1) 최소 2년 이상 연속적으로 항경련제를 복용하고 있어야 함.(단, 발작 빈도가 1/주이상인 경우는 항경련제 복용기간을 1년 이상으로 함)
  (2) 최소 3가지 이상의 항경련제를 복합으로 투여해도 최근 6개월간 평균 월 1회 이상의 뇌전증 발작이 발생하고, 그 기간 동안 3개월 이상 발작소실이 없는 환자만 포함한다.(전조는 발작 빈도에 포함되지 않는다.)
  (3) 항경련제 혈중농도 또는 일일 복용량(1개 이상의 약이 치료범위에 있어야 함)
  (4) 뇌파검사에서 뇌전증파 또는 국소성 서파가 기록됨 
  (5) 뇌 MRI에서 뇌전증의 원인 병변이 발견됨 
  (6) 뇌전증 장애인 등록이 되어 있음
  
  필수검사조합) 
  - 특수생화학/면역학, 도말검사 + 임상진단 + 뇌전증 장애인 등록 또는 뇌파검사 
  - 영상검사 + 특수생화학/면역학,도말검사 + 임상진단 
  - 영상검사 + 임상진단 + 뇌전증 장애인 등록 또는 뇌파검사

 

뇌전증 산정특례 및 건강보험 급여기준

뇌전증 산정특례의 경우 중증난치질환 산정특례 대상에 해당됩니다. 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우에 본인부담을 감면받을 수 있습니다. 산정특례 제도에 대한 자세한 설명은 아래 링크에 있습니다.

산정특례 본인부담금 & 실비보험,수술비,진단비 받을 수 있나요?

아래는 건강보험공단에서 제공하고 있는 별지 제2호 서식입니다. 

 

중증난치질환 산정특례 서식 출처 : 건강보험공단

 

 

뇌전증 보험 적용 여부

뇌전증 보험 적용 여부를 실비보험, 수술비, 진단비 순서로 안내드리겠습니다. 해당내용에 대한 자세한 부분은 알고 싶다면 추가적인 링크를 통해서 확인해 주세요.(실비보험 계약시점에 따른 보상)

• 뇌전증 실비보험 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 실비보험은 계약시점(가입일)에 따라서 보상하는 한도와 보상비율이 전부 다릅니다. 가입하고 있는 실비보험의 계약일자를 확인하시고, 아래 링크를 통해서 보상비율을 확인해 보세요. 실비보험은 가입시점에 따라서 1~4세대까지 구분합니다. 하지만 산정특례를 적용받으면 환자부담금이 대학병원 공제금액 2만 원 보다 작을 수 있습니다. 이 경우 실비보험을 청구해도 공제금액이 크면 보상이 불가능합니다.

계약 시기에 따른 실비보험 보상내용

• 뇌전증 수술비 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 해당되는 수술비는 전부 받을 수 있습니다.(질병수술비,N 번대 질병 수술비 등등) 질병수술비에 해당되고, N번대 질병 수술비의 경우 회사마다 약관이 달라서 약관에 해당 질병코드가 있는지, 있다면 얼마를 보상하는지 전부 확인해야 합니다. 일반적으로는 가장 큰 수술비를 보장합니다.
  

 

• 뇌전증 진단비 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 하지만 이건 요즘 나온 보험에만 진단비가 있습니다. 오래된 보험은 진단비가 없습니다. 보통 산정특례 진단비에 들어가 있거나, 따로 뇌전증 진단비가 있는 보험회사가 있습니다. 가입한 보험에 대한 점검이 필요하시다면 아래 링크를 통해서 문의하시면 답변드리겠습니다.

 

뇌전증 Q&A

뇌전증에 대한 궁금한 부분과 뇌전증 보험에 대한 Q&A입니다.

• Q. 뇌전증 진단을 이미 받았습니다. 수술까지는 아니지만 약을 먹고 있습니다. 지금 보험을 가입하면 보험금을 받을 수 있나요?
  
  A. 진단비는 받을 수 없습니다. 이유는 이미 진단을 받아서 그렇습니다. 유병자 보험은 가입이 가능하지만 유병자 보험에는 뇌전증 진단비는 없습니다. 또 산정특례 진단비도 없습니다.

• Q. 뇌전증 진단을 이미 받고, 진단비를 받을 수 없다면 보험을 가입할 이유가 없는 거 아닌가요?
  
  A. 있습니다. 나중에 수술을 받을 수 있습니다. 유병자 보험의 수술비는 받을 수 있습니다. 그리고 뇌전증에 걸리실지 몰랐듯이 나중에 암, 뇌, 심장 진단을 받아도 이상한 건 아닙니다. 너무 1차원적인 생각일 수 있습니다. 지금 보험을 미리 가입할걸...이라는 후회가 된다면 그 후회가 반복될 수 있습니다. 

 

• Q. 뇌전증 검사비용은 어느 정도 발생하나요?
  
  A. 뇌전증에 대한 다른 글입니다. 아래 글도 읽어 보시면 도움을 받으실 수 있습니다.

 

뇌전증 보험금 청구 필요서류

뇌전증 보험금 청구 필요서류입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다. 처음 청구 할 때는 1번 서류가 필요하지만 추가 청구라면 1,7번 서류 빼고 나머지 서류만 청구할 때마다 준비해 주시면 됩니다.(2~4번 서류는 무료 서류입니다.) 

1. 진단서(진단코드, 환자상태, 수술명, 입퇴원 날짜 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 약제비 영수증(약봉투)
5. 해당보험사 보험금 청구서류
6. 신분증 사본
7. 의무기록사본 전체(보험 서류 때문에 병원에 2번 가는 걸 방지하기 위함-처음부터 제출할 필요는 없습니다.)

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