백내장 수술 중 다초점 렌즈 양안 수술비용은 800~1200까지 다양합니다. 병원에서는 실비보험이 가능하다고 홍보하고, 막상 그 금액을 주고 수술 후 보험금을 청구하면 보험사는 의료자문, 입원해서 한 수술이 아니라며 보험금 지급을 거절합니다. 결론은 보험사가 백내장 수술을 입원이 필요한 수술로 인정하지 않아서입니다.
백내장 실비보험 보상 역사 및 내용
백내장이란, 눈의 검은 자와 홍채 뒤에는 투명한 안구 조직인 수정체가 존재하여 눈의 주된 굴절 기관으로 작용한다. 눈으로 들어온 빛은 수정체를 통과하면서 굴절되어 망막에 상을 맺게 되는데, 백내장은 이러한 수정체가 혼탁해져 빛을 제대로 통과시키지 못하게 되면서 안개가 낀 것처럼 시야가 뿌옇게 보이게 되는 질환을 말한다.
백내장 수술은 혼탁한 수정체를 초음파를 이용해서 부수고 흡입해 제거하고, 새로운 인공 수정체를 삽입하는 수술입니다. 이때 사용하는 렌즈가 문제인데 초점이 한 개인 렌즈를 단초점 렌즈, 초점이 여러 개인 렌즈를 다초점렌즈라고 합니다.
단초 럼 렌즈는 건강보험이 적용되어 큰 비용이 발생하지 않지만 다초점렌즈는 비급여로 병원에서 부르는 게 값입니다.
백내장 수술비용을 보상하다 보니 보험사에 막대한 손실이 났습니다. 그러다 2016년 3월 29일 금융분쟁조정위원회에서 보정문이 하나 나옵니다. 제목은 "백내장 수술 시 사용한 다초점 인공수정체 비용에 대한 보험금 지급 책임 유무" 이 조정문의 결론은 2016년 1월 1일 이전에 가입한 사람들은 백내장 다초점렌즈 수술을 해도 보상을 해주라는 내용입니다. 그리고 2016년 1월 1일 이후에 계약된 실비보험은 다초 럼 렌즈를 보상하지 않는 걸로 실비보험이 변경되었습니다.
백내장 수술을 입원이 아닌 통원으로 본다는 판례
이후 2016년 1월 1일 이전에 가입한 사람들은 백내장 수술비를 다초점이든, 단초점이든 전부 보상이 가능했습니다. 하지만 이제는 다초점렌즈는 보상이 불가능합니다. 위 조정문은 약관을 잘못 만들어서 발생한 문제입니다. 이제는 백내장 수술이 입원이 필요하지 않다는 내용으로 판례가 나옵니다. 판결의 주된 내용은 백내장 수술이 낮병동으로 진행되어 입원이 꼭 필요한 수술이 아니라는 겁니다. 그러니 보험사는 입원 한도로 보상하는 게 아니라 통원 한도로 보상하겠다는 겁니다. 통원 한도는 25만 원입니다.
백내장 수술을 실비보험에서 보상하지 않겠다는 내용이 아니라 입원이 아니라는 걸로 판결이 이루어진 겁니다. 여기서 말하는 낮병동의 자세한 내용은 아래 링크에 있습니다.
낮병동 실비보험 입원 처리 가능한가요?
병원에 6시간 이상 있으면 낮병동을 적용받을 수 있다고 알고 계신 분들이 많이 있습니다. 하지만 그냥 병원에 6시간 이상 있었다고 전부 낮병동을 적용받는 건 아닙니다. 낮병동을 적용받으면
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백내장 보험 적용 여부
- 실비보험 받을 수 있나요?
네. 받을 수 있습니다. 계약 시점에 따라서 보상하는 한도는 다르지만 가능합니다. 실비는 가능하지만 중요한 건 통원 한도로 보상한다는 겁니다. 이 백내장 실비보험 분쟁에 가장 중요한 부분은 입원으로 인정하느냐, 통원으로 인정하느냐입니다. 실비는 받을 수 있지만 50만 원을 써도 25만 원 보상하고 1200만 원 써도 25만 원만 보상됩니다.
계약 시기에 따른 실비보험 보상내용
실비보험은 계약 시기에 따라 보상하는 한도가 다 다릅니다. 1~4세대 까지 보상내용이 다르고 면부책 내용도 다릅니다. 1세대(표준화 이전실비), 2세대(09년10~17년03월), 3세대(2017년04월~21년06월), 4
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- 수술비 받을 수 있나요?
네. 받을 수 있습니다. 해당되는 수술비는 전부 받을 수 있습니다.(질병수술비, 1-5종 수술비, 백내장 수술비 등등)
- 진단비 받을 수 있나요?
백내장 진단비는 보험에 없습니다. 수술비를 잘 준비하시는 절 추천드립니다.
Q&A
- Q. 손해사정사를 고용해서 보험사와 분쟁하면 백내장 수술비용을 받을 수 있나요?
A. 실비를 입원으로 인정받아서 받을 수 있는 손해사정사가 있다면 진행해 보시는 걸 추천드립니다. 보험금을 못 받는 것보다 수수료가 들더라도 받는 게 맞다고 생각합니다. 다만, 이걸 시작하는 손해사정사가 있을지는 잘 모르겠습니다. 환자 상태마다 달라서 케이스 바이 케이스입니다. 일반적으로 시작도 안 할 겁니다.
- Q. 그럼 방법이 없는 건가요?
A. 네. 방법이 없습니다. 위 판례는 고등법원 판례입니다. 대법원에서 보험금을 주라는 판례가 나오면 받을 수 있습니다. 현재 대법원에 사건이 계류 중(대법원 2022다 216749)입니다. 현제로써는 대법원의 결과가 나오길 기다릴 수밖에 없습니다.
- Q. 백내장 수술을 받았습니다. 보험가입이 가능한가요?
A. 네. 가능합니다. 백내장은 나이가 들면 대부분 찾아오는 질병입니다. 백내장 수술과 무관한 암, 심, 뇌혈관 등 다른 담보는 전부 준비가 가능합니다.
보험금 청구 필요서류
보험금 청구필요서류 입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다.
- 진단서(진단코드,환자상태,수술명,입퇴원 날짜 들어가게)
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 세극동현미경 검사지
- 의무기록차트 전체
- 해당보험사 보험금 청구서류
- 신분증 사본
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