본인부담상한제 신청방법 및 실비보험 받을 수 있나요?

본인부담상한제는 소득 수준에 따라서 의료비가 너무 많이 지출된 경우 나중에 건강보험공단에서 환자에게 다시 의료비를 환급해 주는 제도입니다. 본인부담상한제 신청방법 및 실비보험을 신청했는데 보험회사가 보험금을 지급하지 않는 이유 등을 설명드리겠습니다.

본인부담상한제 신청방법 썸네일

 

본인부담상한제란

본인부담 상한제란 건강보험가입자의 과도한 의료로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 비급여, 선택진료비 등을 제외한 가입자의 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우, 초과 금액을 공단에서 부담하는 제도로서 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영하고 있습니다. 

즉 건강보험공단에서 소득별로 병원비 최대 금액을 정해놓고, 그이상을 부담하게 되면 초과한 금액만큼을 보험가입자에게 돌려주는 제도입니다. 예를 들면 연평균 건강보험료를 기준으로 산출한 소득분위 4-5 분위의 보험범위가 1년 병원비로 180만 원을 지출하게 되면 18만 원을 돌려주는 제도입니다.

그런데 작년에 보험범이는 180만 원보다 병원비에 더 많이 지출한 게 확실한데 왜 18만 원만 돌려받게 되는 걸까요? 그건 180만 원이라는 금액에 제외된 항목들이 있기 때문입니다. 병원비 중에 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 초·재진 등의 본인부담금은 제외되고 산출된 금액이 180만 원입니다. 위의 내용은 설명을 위한 예시임을 밝힙니다.

본인부담 상한제 2023년 기준표 출처 : 건강보험공단

본인부담상한제에 대한 또 다른 글 입니다.

본인부담상한제 실비보험 받을 수 있나요?

 

본인부담환급금 신청방법

본인부담상한제를 환자개인에게 돌려주는 금액이 본인부담환급금입니다. 이는 일반병원에 입원하여 본인부담액이 최고 상한액 초과 시 초과금을 요양기관이 공단에 직접 청구하는 '사전급여'와 개인별 본인부담 상한액의 기준보험료(건강보험료 정산) 전·후로 나누어 본인부담상한액 초과금을 공간이 환자에게 직접 지급하는 '사후환급'의 두 가지 방식이 있습니다. 

그런데 우리가 우편물을 받았다면 사후환급으로 결정되어 통보된 것입니다. 이미 우편물에 의 방법이 명시되어 있을 것입니다.

1. 다시 우편으로 보낼 봉투와 함께 신청서를 우편으로 제출
2. 팩스제출
3. 인터넷 신청

본인부담 상한데 신청방법

여기서 보험범이 가 드리는 꿀팁은 대리인으로 내가 신청할 때는 팩스로 본인에게 사인을 받아 보내는 것이 편하고, 내가 나의 환급금을 신청할 수 있다면 인터넷으로 신청하는 것이 편하다.입니다. 아래의 보도자료 내용을 첨부합니다.

본인부담상한제 출처 : 건강보험공단

본인부담상한제 보험 적용 여부

본인부담상한제 보험 적용 여부를 실비보험, 수술비, 진단비 순서로 안내드리겠습니다. 해당내용에 대한 자세한 부분은 알고 싶다면 추가적인 링크를 통해서 확인해 주세요.(실비보험 계약시점에 따른 보상)

• 본인부담상한제 실비보험 받을 수 있나요?
  이건 가입한 실비보험에 따라서 큰 차이가 있습니다. 이유는 약관에 차이가 있어서 그렇습니다. 실비보험은 가입시점에 따라서 1~4세대 까지 구분합니다. 먼저 본인부담 상한제에 대한 실비보험 보상은 1세대 실비보험 2009년 7월 이전까지 판매된 실비보험만 가능합니다.(건강보험에서도 의료비를 돌려받고, 개인실비보험에서도 돈을 받을 수 있습니다.) 2009년 8월부터 가입한 실비보험의 경우는 본인부담상한제와 실비보험을 중복으로 받을 수 없습니다. 이건 판결문도 나와 있습니다.
  

계약 시기에 따른 실비보험 보상내용

• 본인부담한 산제 대상이라도 개인보험의 수술비, 입원비, 진단비는 전부 다 받을 수 있나요?
  네. 받을 수 있습니다. 개인보험의 수술, 입원, 진단비의 경우는 실비보험과 같이 비례보상되는 담보가 아니고, 정액보상되는 담보입니다. 내가 보험을 많이 가입하면 많이, 중복으로 받는 구조입니다. 본인부당상한제는 오로지 실비보험과 관련이 있습니다. 그래서 개인보험의 진다, 수술비를 잘 준비하시는 걸 추천드립니다.

 

본인부담상한제 Q&A

본인부담상한제에 대한 궁금한 부분과 본인부담상한제 보험에 대한 Q&A입니다.

• Q. 본인부담상한제 금액을 대비하는 담보는 보험에 없나요?
  
  A. 있습니다. 요즘 보험에는 상해질병 급여 치료지원금이라는 담보가 있습니다. 이 담보는 1년 동안 급여치료비용이 일정금액이상 되면 진단비의 형태로 보험금을 받을 수 있는 담보입니다. 본인부담상한제가 일정금액을 초과하면 실비보험에서 보상을 못 받지만, 상해질병 급여 치료지원금 담보가 있으면 어느 정도 지원을 받을 수 있습니다. 
  하지만 이 담보는 정말 본인부담상한제를 고민해야 하는 정도의 환자가 아니라면 크게 의미가 있는 담보는 아닙니다.

• Q. 보험회사가 소득분위별 등급 확인을 위해서 건강보험료 납부확인서 등을 요구합니다. 보내줘야 하나요? 
  
  A. 네 그건 보내주셔야 합니다. 보험회사의 권리입니다. 그건 위법이 아닙니다. 환자의 소득분위를 파악하고 본인부담상한제를 적용할지, 말지를 판단하는 기준이 됩니다. 만약 보내주지 않는다면 보험금은 계속 지연됩니다.

 

• Q. 본인부담상한제에서 돌려받을 금액은 언제 돌려받을 수 있나요?
  
  A. 보통 전연도에 의료비를 많이 지출했다면 올해 돌려받을 수 있습니다. 그해 바로 돌려 받는게 아니고 다음 년도에 전년도를 계산해서 돌려주는 시스템입니다.

 

본인부담상한제 신청서류 및 보험금 청구 필요서류

본인부담상한제 신청서류는 사진과 같습니다.

본인부담상한제 신청서류

보험금 청구 필요서류입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다. 처음 청구 할 때는 1번 서류가 필요하지만 추가 청구라면 1,7번 서류 빼고 나머지 서류만 청구할 때마다 준비해 주시면 됩니다.(2~4번 서류는 무료 서류입니다.) 

1. 진단서(진단코드, 환자상태, 수술명, 입퇴원 날짜 들어가게)
2. 진료비 영수증
3. 진료비 세부내역서
4. 약제비 영수증(약봉투)
5. 해당보험사 보험금 청구서류
6. 신분증 사본
7. 의무기록사본 전체(보험 서류 때문에 병원에 2번 가는 걸 방지하기 위함-처음부터 제출할 필요는 없습니다.)

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